¿Cómo funciona un Seguro de Gastos Médicos Mayores?
Contratar un seguro médico no es como comprar un seguro de auto donde “si chocas, no pagas nada”. En Gastos Médicos, tú siempre participas en el gasto, pero el objetivo es que no te vayas a la quiebra.
La mayoría de la gente se confunde con términos como Deducible y Coaseguro. Aquí te explicamos con matemáticas simples cuánto tendrías que pagar si mañana tienes una emergencia de $100,000 o de $1 millón de pesos.
Este artículo contiene:
Los 3 Conceptos Clave para entender tu Póliza
Antes de hablar de hospitales, debes memorizar esto:
- Suma Asegurada: Es la “bolsa de dinero” máxima que la aseguradora tiene apartada para ti por cada enfermedad (Ej. 130 millones de pesos).
- Deducible: Es tu “ticket de entrada”. Los primeros pesos de la enfermedad los pagas tú. (Ej. $20,000 pesos).
- Coaseguro: Es tu “sociedad” con la aseguradora. De lo que sobre a pagar, tú pones un porcentaje (Ej. 10%).
Modalidades de pago: deducible y coaseguro en tu Seguro de Gastos Médicos Mayores
Deducible en el Seguro de Gastos Médicos Mayores: qué debes pagar
En primer lugar, el deducible es una cantidad fija de dinero que tú, como asegurado, debes cubrir cuando usas tu seguro. En pocas palabras, es el primer gasto que sale de tu bolsillo antes de que la aseguradora comience a pagar.
Por ejemplo, si tu deducible es de $10,000 pesos y la cuenta del hospital fue de $80,000, esos primeros $10,000 los cubres tú.
Coaseguro: cómo funciona en tu Seguro de Gastos Médicos Mayores
Después del deducible, entra en juego el coaseguro. Este corresponde a un porcentaje de los gastos excedentes que también pagas tú.
Para que quede más claro, si tu coaseguro es del 10% y, después de deducir los $10,000, quedan $70,000 de gastos, entonces deberás cubrir $7,000. El resto lo paga la aseguradora.
-El respaldo de la aseguradora en un Seguro de Gastos Médicos Mayores
Finalmente, una vez que tú cumples con el deducible y el coaseguro, el resto de los gastos los cubre la aseguradora hasta el límite de la suma asegurada establecida en tu póliza.
Como resultado, no te quedas desprotegido económicamente ante una emergencia médica, ya que tu seguro absorbe la mayor parte del costo.
Descubre tu cobertura y protege tu salud hoy mismo: Qué cubre el seguro de gastos médicos mayores: Tipos y beneficios
Formas de uso de tu Seguro de Gastos Médicos Mayores: pago directo y reembolso
Pago directo en el Seguro de Gastos Médicos Mayores
En primer lugar, cuando necesitas una hospitalización y el hospital o médico pertenece a la red de tu aseguradora, se aplica el pago directo.
En pocas palabras, no tienes que desembolsar todo el dinero en ese momento, ya que la aseguradora se encarga de pagarle directamente al hospital. Como resultado, tu bolsillo no se ve tan afectado y puedes enfocarte en tu recuperación.
Beneficios destacados de un Seguro de Gastos Médicos Mayores según Actinver
En cambio, si decides atenderte en un hospital o con un médico que no está dentro de la red, tendrás que pagar los gastos primero. Después de eso, puedes solicitar un reembolso a tu aseguradora.
Para que quede más claro, la compañía te devuelve el dinero, pero se descuentan el deducible y el coaseguro que te correspondan. Por lo tanto, no recuperas el 100%, pero sí una gran parte de lo que invertiste.
Ejemplo práctico: cómo funciona tu Seguro de Gastos Médicos Mayores con MetLife
Ahora bien, en el caso ejemplo de MetLife existen reglas específicas:
- El pago directo funciona solo en hospitales que forman parte de su red autorizada.
- Además, se requiere cumplir con una estancia mínima y que la póliza esté vigente para que la aseguradora cubra los gastos.
De esta forma, el asegurado tiene la certeza de que contará con apoyo económico siempre y cuando cumpla con esas condiciones.
Trámites adicionales y facilidades del Seguro de Gastos Médicos Mayores
Por último, las aseguradoras como MetLife también ofrecen diferentes trámites que facilitan el uso del seguro. Por ejemplo, puedes hacer solicitudes de reembolso en línea, programar cirugías con anticipación, consultar un directorio médico actualizado o acceder a herramientas como case management y tabuladores de honorarios.
Coberturas adicionales y ventajas de un Seguro de Gastos Médicos Mayores
Cobertura internacional y beneficios opcionales en tu Seguro de Gastos Médicos Mayores
En primer lugar, vale la pena mencionar que muchos seguros de gastos médicos mayores ofrecen coberturas adicionales que hacen la diferencia.
Por ejemplo, hay planes que incluyen atención médica internacional, lo cual resulta muy útil si viajas con frecuencia y quieres estar protegido fuera del país.
Además, se pueden incluir servicios como cobertura por maternidad, rehabilitación, ambulancia y otros beneficios que complementan la protección básica. Como resultado, el seguro se adapta mejor a las distintas etapas y necesidades de tu vida.
Beneficios destacados de un Seguro de Gastos Médicos Mayores según Actinver
Por otro lado, Actinver resalta algunas ventajas importantes de este tipo de seguro. En pocas palabras, no solo te ofrece un respaldo económico, sino que también te garantiza:
- Acceso a atención médica de calidad
- Protección de tu patrimonio en caso de gastos imprevistos
- Una red médica amplia que facilita encontrar hospitales y especialistas
De esta forma, tienes la tranquilidad de contar con un sistema confiable para emergencias y tratamientos de alto costo.
Otras ventajas del Seguro de Gastos Médicos Mayores según BBVA
Finalmente, BBVA señala beneficios adicionales que hacen más sencilla la experiencia de contratar y usar este seguro.
Por ejemplo, destacan la facilidad de contratación en línea, lo que permite obtener la póliza sin complicaciones. Asimismo, ofrecen protección familiar, atención en el extranjero y apoyo económico en maternidad.
En conclusión, este tipo de coberturas extra son las que marcan la diferencia y convierten al seguro de gastos médicos mayores en una herramienta integral para cuidar tu salud y la de tu familia.
¿Qué hago si me enfermo?
Hay dos formas de usar tu seguro y esto define tu flujo de efectivo.
A) Pago Directo (Lo Ideal)
Funciona para cirugías programadas o estancias mayores a 24 horas.
- Llegas al hospital de red y muestras tu credencial.
- El hospital avisa a la aseguradora.
- La aseguradora envía una Carta Autorización.
- Al salir, tú solo pagas tu Deducible y Coaseguro en la caja. La aseguradora le paga el resto al hospital.
B) Reembolso (Cuando no hay de otra)
Pasa en urgencias rápidas, consultas o médicos fuera de red.
- Tú pagas toda la cuenta ($100,000) con tu tarjeta.
- Pides facturas y llenas el informe médico.
- Entregas todo a la aseguradora.
- En 15-30 días, te depositan los $72,000 (te descontaron tu parte).
Riesgo: Tienes que tener el dinero disponible en ese momento.
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¿Cuánto cuesta un Seguro de Gastos Médicos en 2026?
El precio (Prima) depende de tu edad, sexo y código postal.
- Joven (25 años): $12,000 – $18,000 anuales.
- Adulto (40 años): $22,000 – $35,000 anuales.
- Adulto Mayor (60+): $60,000 – $90,000+ anuales.
Tip de Ahorro: Si subes tu deducible (ej. de $15k a $40k), el costo anual de tu seguro baja considerablemente.
¿En qué situaciones no te cubre el Seguro de Gastos Médicos?
Conociendo las exclusiones
En primer lugar, para aprovechar bien tu seguro de gastos médicos mayores, es clave saber qué situaciones no están cubiertas. En pocas palabras, esto te ayuda a entender cuándo la aseguradora puede negarte apoyo y evitar sorpresas desagradables.
Por ejemplo, aunque las aseguradoras buscan proteger tu economía, también son un negocio. Por ello, existen exclusiones: situaciones donde cubrirte representaría más riesgo económico que beneficio para la compañía.
Casos más comunes de exclusión
A continuación, te enlistamos los escenarios más frecuentes donde tu seguro no te apoyará:
- Trabajos en el servicio militar
- Actividades en aviación
- Actos delictivos internacionales
- Conducción de motocicletas
- Ser deportista profesional
- Participar en actos de guerra
- Trabajo con contaminación o radiación
- Epidemias declaradas oficialmente por las autoridades
- Accidentes provocados por consumo de sustancias tóxicas
- Participar en riñas
- Enfermedades en etapa de descubrimiento
- Preexistencias de enfermedades o padecimientos
¿Qué más debo tener en cuenta antes de adquirir un Seguro de Gastos Médicos Mayores?
Conceptos clave que debes conocer
En primer lugar, antes de comprar tu seguro, es importante conocer algunos elementos básicos que influyen en el costo de la póliza y en el nivel de protección que tendrás. En pocas palabras, entender estos conceptos te ayuda a saber exactamente qué estás pagando y qué puedes esperar de tu seguro.
Círculo Médico
Por ejemplo, el círculo médico son los doctores que tienen convenio con tu aseguradora. Es decir, son los profesionales a los que podrás acudir como asegurado sin problemas.
Suma Asegurada
Además, la suma asegurada es el monto máximo de dinero que la aseguradora pagará por un accidente o enfermedad cubierta. En pocas palabras, es el tope de protección económica que tienes por cada situación específica según tu póliza.
Deducible
En segundo lugar, está el deducible, que es la cantidad que tú debes pagar por cada incidente antes de que la aseguradora cubra el resto. De esta forma, la compañía se asegura de que todos los clientes participen en los gastos y se eviten abusos.
Red de Hospitales
Asimismo, la red de hospitales es la lista de clínicas y hospitales con convenio con la aseguradora. Por lo tanto, acudir a ellos te garantiza que tu seguro cubra los gastos de manera más directa.
Coaseguro
Por otro lado, el coaseguro es otro porcentaje que debes pagar además del deducible. Aunque parezca injusto, esto ayuda a que los clientes sean responsables y evita malas prácticas.
Preexistencias
En cambio, las preexistencias son enfermedades o padecimientos que ya tenías antes de contratar el seguro. Por ello, es obligatorio declararlas al momento de contratar la póliza.
Red Médica
De igual forma, la red médica incluye todos los médicos, hospitales, farmacias y laboratorios con los que tu aseguradora tiene convenio. Como resultado, podrás recibir atención en lugares confiables sin complicaciones.
Exclusiones
Además, las exclusiones son todos los padecimientos y situaciones que no están cubiertos por tu seguro, sin importar si los tenías antes o no. Por esta razón, es vital revisar tu póliza antes de contratar.
Tabulador de Honorarios Médicos
Finalmente, el tabulador de honorarios médicos indica el máximo que la aseguradora pagará a los doctores que te atienden. En consecuencia, esto asegura que los costos se mantengan claros y controlados.
Preguntas Frecuentes
El seguro de gastos médicos mayores protege tu salud financiera ante enfermedades graves o accidentes, cubriendo hospitalización, cirugías, honorarios médicos, estudios, tratamientos y servicios auxiliares según tu plan contratado.
El deducible es el monto que pagas primero antes de que la aseguradora cubra los gastos. El coaseguro es un porcentaje de los gastos restantes que también debes cubrir. Después de estos pagos, la aseguradora cubre el resto hasta la suma asegurada.
Las coberturas comunes incluyen hospitalización, cirugías, honorarios médicos, estudios y medicamentos. Entre las adicionales pueden estar atención médica en el extranjero, maternidad, rehabilitación y asistencia en viajes.
Existen dos modalidades: pago directo, donde la aseguradora paga al hospital dentro de su red, y reembolso, donde tú pagas primero y luego solicitas que la aseguradora te devuelva el monto, descontando deducible y coaseguro.
El costo depende de tu edad, número de personas aseguradas, tipo de cobertura, deducible, coaseguro y preexistencias. Mientras más amplia la cobertura y más asegurados, mayor será el precio.
Algunas situaciones no cubiertas son actos delictivos, tratamientos estéticos, enfermedades congénitas o preexistencias. Además, ciertas coberturas como maternidad tienen periodos de espera antes de ser efectivas.
