¿Cómo Funciona el Seguro de Gastos Médicos Mayores?

Al contratar un seguro existen muchas dudas, el precio, la cobertura y sobre todo ¿cómo funciona? Esto sucede más con el Seguro de Gastos Médicos Mayores, pues con el seguro de auto es muy obvio cómo se protege el vehículo, pero en el caso de los Gastos médicos sucede de manera diferente.

Hoy aquí te resolvemos estas y demás dudas acerca de tu Seguro de Gastos Médicos Mayores.

El seguro de gastos médicos mayores se considera como una herramienta financiera cuya función es protegerte a ti y tu patrimonio en caso de sufrir un accidente o enfermedad, por ello, es necesario saber la siguiente información.

Primero para saber cómo funciona el seguro de gastos médicos mayores (SGMM), entendamos el objetivo principal, este es un contrato que ofrece la seguridad financiera en caso de necesitar cubrir los gastos de atención médica en imprevistos o si surge una enfermedad. Este plan de protección es una inversión imprescindible para enfrentar cualquier eventualidad.

Un seguro de gastos médicos mayores funciona para cubrir los gastos de:

• Hospitalización con atención médica.
• Intervenciones quirúrgicas.
• Medicamentos y análisis clínicos.
• Entre otros servicios profesionales.

¿Qué es un Seguro de Gastos Médicos Mayores?

Un Seguro de Gastos Médicos Mayores no es un tipo de seguro preventivo; es decir, esta póliza sólo te atiende cuando tú o tu familiar están atravesando una situación, como una emergencia médica. Por lo que no cubre tratamientos que prevengan dicho evento, como exámenes anuales o chek-ups.

A pesar de ello, no significa que los seguros de gastos médicos mayores no funcionen o no tengan un objetivo claro. Al contrario, aún cuando tú o tus seres queridos cuenten con la mejor salud, siempre existen incidentes que pueden provocar una hospitalización o emergencia médica.

Lo que hace un seguro es amortiguar el impacto económico que representa un gasto imprevisto causado por un siniestro, como con los autos, sucede lo mismo con el SGMM o el seguro de vida.

Así que ya sabes, un seguro siempre será un respaldo financiero y su objetivo es que las familias puedan afrontar los gastos económicos causados por cualquier tipo de siniestro

¿Cuáles son las Coberturas de Gastos Médicos Mayores?

Al momento de preguntarte cómo funciona el seguro de gastos médicos mayores una de las dudas más comunes es acerca de cuáles son las coberturas que tiene este tipo de póliza. Si bien esto depende de cada aseguradora, existen coberturas básicas que todas las empresas deben cubrir:

• Gastos de Hospitalización
• Atención Médica
• Honorario de Médicos
• Intervenciones Médicas
• Medicamentos
• Exámenes y Análisis Clínicos
• Servicio de Ambulancia
• Estudios de Imagen
• Terapias de Rehabilitación
• Consultas médicas
• Pediatría
• Ginecología
• Médicos especialistas

Extensión de Coberturas del Seguro de Gastos Médicos Mayores

Si deseas aumentar la calidad de tu seguro, puedes agregar coberturas adicionales que no están en los planes básicos o iniciales. Algunas de ellas son:

• Quimioterapia y Radioterapia
• Trasplante de Órganos
• Cirugía de Robot
• Apoyo Psicológico
• Medicina Alternativa
• Cirugía Reconstructiva
• Tratamientos Dentales
• Maternidad y Parto
• Servicios Ginecológicos
• Tratamientos de VIH, SIDA, Bypass, entre otros

Recuerda que dependiendo de las coberturas que agregues, así como de los términos y condiciones de tu aseguradora, el precio de tu póliza de seguro aumentará considerablemente.

¿Qué debo tener en cuenta antes de Adquirir un Seguro de Gastos Médicos Mayores?

Ahora que ya conoces cómo funciona tu seguro, hay algunos elementos que es importante tener en cuenta al momento de comprar un seguro de gastos médicos mayores, los cuales pueden llegar a influir en el costo de la póliza, así como el nivel de protección médica y financiera.

A continuación te mostramos algunos conceptos básicos de estos elementos que te ayudarán a comprender mejor que estás pagando, así como las exclusiones de cada seguro.

• Círculo Médico: Estos son los médicos que están en convenio con la aseguradora y con los que te podrás atender como asegurado.
• Suma Asegurada: Es la cantidad máxima de dinero que el seguro cubrirá en cada accidente; es decir, es el dinero que la compañía te dará ante una situación que sea especificada en tu póliza de seguro.
• Deducible: Esto se maneja en todos los seguros y es el porcentaje que debe de pagar el cliente por cada incidente presentado. Esta es una medida que se implementa para hacer responsables a los clientes y evitar fraudes.
• Red de Hospitales: Es la lista de hospitales con los cuales la aseguradora tiene convenio para atenderte.
• Coaseguro: Este es otro porcentaje que debe de pagar el cliente y se suma al deducible, sí el cliente asegurado debe de cubrir dos montos de dinero de la cuenta total del siniestro. Puede parecer injusto, pero es la manera en que las aseguradoras evitan las malas prácticas de los clientes.
• Preexistencias: Son los padecimientos que tenga el cliente y que debe de declarar antes de ser asegurado.
• Red Médica:Esta son los (médicos, hospitales, farmacias, laboratorios, etc) con los cuales tiene convenio la aseguradora para poderte atender como asegurado. 
• Exclusiones: Son todos los padecimientos y enfermedades que no incluye el seguro, ya sea que el cliente los tenga o no antes de contratar el seguro.
• Tabulador de Honorarios Médicos: Éste especifica el monto máximo a pagar al médico que lleva tu tratamiento clínico o procedimiento quirúrgico.

¿En qué situaciones no te cubre el Seguro de Gastos Médicos?

Para conocer tu póliza y saber cómo funciona tu seguro de gastos médicos mayores también debes conocer qué situaciones no te amparan. De esta forma sabrás que si llegarás a presentar algunos de los siguientes estados, tu seguro no te apoyará.

Si bien es cierto que el objetivo de las aseguradoras es proteger tu economía no deja de ser un negocio y por eso existen las exclusiones en el contrato de una póliza, porque existen casos en los que un sujeto representa más una pérdida que una ganancia.

La mayoría de las exclusiones se dan cuando:

• Se trabaja en el servicio militar.
• En aviación.
• Actos delictivos internacionales.
• Conducción de motocicletas.
• Deportista profesional.
• Actos de guerra.
• Trabajo con contaminación o radiación.
• Epidemias que son declaradas oficialmente por las autoridades.
• Accidentes provocados por el consumo de sustancias tóxicas.
• Ser parte de riñas.
• Que la enfermedad esté en la etapa de descubrimiento.
• Preexistencias de enfermedades o padecimientos.

¿Qué determina el precio de un Seguro de Gastos Médicos Mayores? 

Cuando te preguntas ¿cuánto cuesta un seguro de gastos médicos mayores?, es importante saber que el precio no tiene un monto fijo, pues depende de múltiples factores que toman en cuenta las aseguradoras para establecer el precio de cada seguro de gastos médicos mayores.

Algunos de estos factores según son:

• Edad del asegurado: Entre más grande sea el cliente, el costo de su póliza será más elevado. Pues puedes tener o presentar más enfermedades, lo cual representa un mayor riesgo para la aseguradora.
• Domicilio: Aunque no lo creas este también es uno de los elementos que se toman en cuenta a la hora de fijar el precio de tu seguro y según la zona en donde vivas, se calcula el monto de tu póliza.
• Deducible: Este elemento irá en función del monto que desees pagar por tu prima. A mayor deducible, menor prima.
• Suma Asegurada: Si eliges un valor máximo para tu seguro, la tarifa de éste puede aumentar.
• Las Coberturas Contratadas: Dependiendo si eliges un plan básico o aumentas tu coberturas.
• Género: Existen enfermedades que es más común que presenten los hombres o las mujeres, por lo que atenderlas puede tener costos diferentes.
• Estado de Salud del Asegurado: Si tiene enfermedades preexistentes o es más propenso a desarrollar una.

¿Cuánto Cuesta un Seguro de Gastos Médicos Mayores?

El costo de los seguros de gastos médicos mayores en México para este 2024 ronda entre los $10,000 y los $23,000 mil pesos anuales para una persona, mientras que para una familia va desde los $44,000 a los $100,000 anuales.

De acuerdo con el Simulador de Gastos Médicos Mayores, el rango de precios de un seguro de gastos médicos mayores individual para este 2024 es de:

 

Edad	Mujer	Hombre
20 – 30 años	$8,557 a $48,700	$10,468 a $31,931
31 – 40 años	$12,065 – $78,681	$11,344 – $56,592
41 – 50 años	$19,557 – $135,448	$19,005 – $107,978
51 – 60 años	$31,701 – $222,326	$31,838 – $204,757
61 – 70 años	$51,385 – $97,960	$53,341 – $101,807

Estos precios son solo cifras estimadas y no representan el costo real de un seguro de gastos médicos mayores, por lo que si deseas conocer el precio de tu póliza, te recomendamos cotizar tu seguro de gastos médicos con nosotros.

¿Cómo cubre mis pagos del Seguro de Gastos Médicos Mayores?

Como ya lo explicamos, un Seguro de Gastos Médicos Mayores es un seguro correctivo, por lo que empezará a funcionar una vez que ocurra el siniestro. Esta póliza cubrirá tus pagos o gastos cuando estés viviendo una situación de emergencia o requieran del servicio.

En ese sentido, tu seguro de gastos médicos mayores cubrirá tus gastos de dos formas:

 

Pago Directo	Reembolso
La aseguradora se encargará de cubrir todos los gastos médicos generados en alguno de los hospitales de su red de instituciones médicas.	En caso de que llegaras a acudir a un hospital que no tiene convenio con tu aseguradora, tú cubrirás todos los gastos generados. Posteriormente, al presentar tus facturas y evidencia de todos los costos, recibirás un reembolso por parte de la empresa de seguros.

¿Cómo Usar los Seguros de Gastos Médicos Mayores?

Cuando contratas una póliza de gastos médicos mayores  lo que más te preocupa es saber cómo usar el seguro de gastos médicos mayores. La finalidad primordial de contratarlo es protegerte y recibir apoyo en los momentos más difíciles en los que se comprometa tu salud.

Al momento de usa tu seguro de gastos médicos mayores deberás tener en cuenta los siguientes aspectos:

Presentar los Requisitos Personales Necesarios

• Informe Médico el cual se debe llenar por cada médico tratante el mismo deberá ser actualizado cada 6 meses igual que las recetas médicas.
• Llenar el formato de aviso de accidentes o enfermedad o programación de cirugía.
• Debes realizarte estudios de laboratorio.
• Datos del equipo médico quirúrgico como nombre, RFC y teléfono donde se puede localizar.
• Se debe contar con el presupuesto desglosado por parte de cada integrante del equipo médico.
• Se debe indicar claramente el número de sesiones con el que consta el tratamiento médico o el tratamiento quirúrgico.

Entregar la Documentación Completa

• Al menos con 5 días hábiles de anticipación al tratamiento o cirugía en la Oficina de Servicio más cercana a tu casa o del domicilio registrado, o de los Centros de Atención Asegurados en los principales hospitales.
• Al entregarla, se te asignará un número de folio y un comprobante con la fecha de respuesta a tu solicitud.

Cuando el médico no perteneciente a la red de médicos u hospitales de tu aseguradora

• En caso de que el médico que prefieras no sea parte de la red médica de tu aseguradora, deberás pagar directamente los honorarios médicos y posterior a ello se te podrán reembolsar por parte de tu compañia de seguro médico de acuerdo a las condiciones y límites de la póliza que contrataste.

Entrega de Carta o Pase de Entrada

• Cuando la solicitud es aprobada, se le entrega al asegurado una carta de pase esto ocurre los 5 días hábiles después de haber entregado la documentación correspondiente, en caso contrario se le entregará una carta con el motivo del rechazo de la solicitud.

Ingreso

• Una vez que tengas la carta pase en el hospital el día que ingreses debes ir con: original para el departamento de admisión, con una copia para tu médico o caja de médico y debes conservar una copia para cualquier aclaración.

¿Cómo Funciona el Seguro de Gastos Médicos Mayores en el embarazo?

Como te mencionamos en las coberturas de los seguros de gastos médicos mayores, una de las protecciones más importantes y buscadas por las personas es la cobertura por gastos de maternidad. Actualmente un procedimiento quirúrgico de este estilo oscila entre los $22 mil 868 hasta los $50 mil 500 pesos, por lo que es conveniente contar con un respaldo económico que amortigüe dichos gastos.

Algunos de los apoyos que ofrece esta cobertura son:

• Costo por parto o cesárea
• Complicaciones en el embarazo
• Costos de Recién nacido

Existen muchos otros beneficios, pero estos dependen de la aseguradora con la que hayas adquirido tu póliza. Si deseas saber más acerca de cómo funciona el seguro de gastos médicos mayores en el embarazo, ponte en contacto con tu agente de seguros más cercano.

¿Existe la Devolución en el Seguro Gastos Médicos?

La devolución sólo puede ser aplicada en caso de que hayas pagado de manera directa a los prestadores de servicios médicos o farmacia para cubrir gastos originados por una enfermedad o accidente cubierto en tu póliza. Si lo que quieres es que te resuelvan de manera efectiva debes cumplir con lo siguiente.

Debes contar con los siguientes requisitos necesarios:

• Comprobantes de pago a nombre del asegurado afectado o titular en original.
• Facturas del hospital
• Recibos de honorarios médicos que incluyan la cédula profesional o notas de farmacia sustentadas con una receta
• Estudios de laboratorio con interpretación médica, hospitalaria y de ambulancia.

Además, deberás presentar:

Informe médico: el cual debe ser actualizado con un periodo máximo de 6 meses y formato de aviso de accidente o enfermedad llenados y firmados por el titular y el médico tratante. Para que puedas solicitar el reembolso por terapias de rehabilitación y/o servicio de enfermería hay que presentar las bitácoras de servicio, en las que debe venir el nombre del asegurado, el número de póliza, el diagnóstico y nombre del proveedor que te da el servicio. Si estuviste hospitalizado, solicita a tu médico una copia de tu expediente clínico. En caso de que haya una intervención de autoridades legales, también se debe presentar el Acta del Ministerio Público.

Reporte Hospitalario: Si ocupaste atención médica de manera imprevista o no pudiste programarla, entonces puedes reportar el riego en el hospital, mismo que debe estar en convenio con tu compañía aseguradora, para que puedas obtener el beneficio del pago directo, este modo opera únicamente en estancias mayores a las 24 horas. Requisitos necesarios: Tarjeta de identificación como asegurado. Identificación oficial con fotografía.

Ahora que ya sabes como funciona el seguro de gastos médicos mayores, no tienes pretextos sobre si debes o no contratar un seguro y si ya lo tienes esperamos tus dudas hayan sido aclaradas.
Para conocer más sobre los términos y condiciones de este tipo de seguros puedes consultar la página oficial de la AMIS.

¿Dónde Contratar un Seguro de Gastos Médicos Mayores?

Finalmente, después de saber cómo funcionan los seguros de gastos médicos mayores, llegó el momento de conocer dónde puedes adquirir esta póliza. Es muy importante que antes de adquirirla, compares todas tus opciones y consultes información oficial para elegir la mejor aseguradora.
Algunas de las empresas dónde encontrarás el Seguro de Gastos Médicos Mayores son:

• GNP Seguros
• AXA Seguros
• Alianz México
• Bupa México
• Mapfre
• Seguros Atlas
• Seguros Banorte
• Seguros Inbursa
• Seguros Monterrey
• Seguros Ve por Más
• MetLife México

Si deseas conocer más acerca de los beneficios de cada una, así como del trato de éstas empresas con sus clientes, consulta el Buró de Entidades Financieras de la Comisión Nacional para la Defensa y Protección (CONDUSEF). En este análisis encontrarás la calificación de cada empresa, el número de reclamaciones y si cumple o no con las condiciones de la institución financiera.

¡Cotiza tu Seguro de Gastos Médicos Mayores!

Ahora que sabes todo sobre tu seguro de gastos médicos mayores puedes empezar a cotizar y elegir el mejor seguro para ti.

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