Tramita tu Reembolso de Gastos Médicos Mapfre

Si ya has contratado el Seguro de Gastos Médicos Mayores Mapfre y has solicitado atención médica fuera de la red autorizada de la aseguradora, deberás realizar el trámite de reembolso de gastos médicos para recuperar el dinero que has invertido en este servicio.

Al momento de contratar un seguro médico tienes acceso a todas las coberturas y beneficios estipulados dentro de la póliza, para hacer uso de las mismas existen al menos tres tipos diferentes de acción:

• Pago Directo: Aplica cuando recibes atención médica dentro de la red de hospitales en convenio con la aseguradora, por lo que en este caso el seguro es quien cubre la mayor cantidad de gastos y el asegurado solo se encarga de pagar el deducible y coaseguro correspondiente.
• Programación de Cirugía: Al igual que el anterior, el trámite de programación de cirugía sucede a través de la red médica de Mapfre, donde se agenda la fecha para llevar a cabo una intervención quirúrgica, los gastos también son cubiertos por la compañía de seguros, cubriendo el asegurado su deducible y coaseguro correspondiente.
• Reembolso de gastos médicos: Este concepto aplica cuando se recibe atención médica fuera de la red de hospitales autorizada, de esta forma el asegurado deberá cubrir de inicio el 100% de la atención médica, para posteriormente solicitar la devolución de su dinero a través de un proceso el cual te explicaremos a lo largo de este contenido.

Es muy importante tener en cuenta que el hecho de realizar el trámite de reembolso no garantiza que este sea autorizado y que se devuelva el dinero, para que esto suceda existen diferentes pasos a seguir, documentación que se debe presentar, comprobantes de pago autorizados, así como dar seguimiento constante para saber si es necesario complementar la información previamente compartida.

Si quieres saber ¿Cómo realizar el proceso para tramitar tu reembolso de gastos médicos mayores? te invitamos a seguir leyendo este contenido.

¿Cómo Determinar si puedo Solicitar mi Reembolso de Gastos Médicos a Mapfre?

Antes de comenzar con el trámite de reembolso de gastos médicos deberás verificar que el evento sucedido se encuentre cubierto por tu póliza, ya sea una enfermedad o accidente, si las causas y el procedimiento están incluidos dentro de tu seguro contratado podrás ser candidato a continuar con el proceso.

El segundo paso es verificar que los gastos generados sean superiores al monto del deducible contratado el cual podrás consultar a través de la portada de tu póliza. Si no sabes cómo determinar este cálculo sigue los siguientes pasos:

• Suma todos los gastos cubiertos más deducible y coaseguro
• A los gastos cubiertos descuenta primero el deducible y posteriormente el porcentaje de coaseguro, de esta manera podrás identificar si tu monto de gastos es mayor a estos conceptos.

¿Cuáles son los Comprobantes de Pago Autorizados por Mapfre?

Para poder reembolsar tu dinero, el seguro deberá realizar una revisión exhaustiva de todos los pagos que has realizado para atender cualquier condición ya sea enfermedad o accidente incluidos en tu póliza.

Para poder autorizar y corroborar estos gastos, las aseguradoras de gastos médicos mayores como Mapfre te solicitarán una serie de comprobantes de pagos que deben cumplir con las características necesarias para autorizar el reembolso.

Algunos de los comprobantes funcionales para llevar a cabo este trámite son:

• Facturas emitidas por el proveedor médico expedidas a nombre del titular y/o asegurado que eroga el gasto, de igual manera se debe indicar el nombre del paciente
• Recibos de honorarios, al igual que en las facturas estos deben tener el nombre del titular y/o asegurado así como indicar el nombre del paciente, es importante que el médico que expida estos recibos cuente con su cédula profesional.
• Facturas de hospital, en caso de entregar este tipo de documento deberás presentar también el desglose de la cuenta
• Facturas de Farmacia las cuales también se deberán complementar con la receta médica expedida por un médico certificado
• Facturas de Estudios de Laboratorio y/o gabinete las cuales deberán venir respaldadas por su interpretación médica, si es necesario complementar esta información con un video o radiografía, Mapfre te lo solicitará.

¿Cuáles son los Documentos que debo presentar para mi Reembolso Médico ?

Para llevar a cabo con éxito este trámite de reembolso de gastos médicos mayores con Mapfre deberás presentar una serie de documentación adicional a los comprobantes de pago antes mencionados.

Asegúrate de contar con toda la documentación requerida para evitar cualquier tipo de retraso o contratiempo en tu solicitud. Algunos de estos documentos son:

• Solicitud de Reembolso Siniestro A y E (SAA-503 https://www.mapfre.com.mx/servicios-cliente/que-hacer-caso-siniestro/gastos-medicos-accidentes-personales/
• Informe Médico (SAGM-597) https://www.mapfre.com.mx/servicios-cliente/que-hacer-caso-siniestro/gastos-medicos-accidentes-personales/
• Copia de identificación oficial como INE, Pasaporte, Cédula Profesional o cartilla, si el caso del paciente es menor edad puede aplicar la credencial escolar o acta de nacimiento
• Copia de la identificación del beneficiario del pago, de igual manera puede aplicar INE, Cédula profesional o cartilla
• Comprobante de domicilio del beneficiario del pago, este no deberá exceder los 3 meses de antigüedad
• Facturas y/o recibos originales los cuales deberán venir en formato PDF y XML
• Estado de cuenta a nombre del beneficiario del pago así como la clabe interbancaria legible

Una vez que cuentes con toda la documentación antes mencionada deberás presentarte ante las oficinas de Mapfre, para mayor información te recomendamos comunicarte a la central médica:

• CDMX y Área Metropolitana: 5246 7602
• Interior de la República: 01 800 3650 024

o a través de tu agente de seguros Mapfre.

¿Qué Gastos Médicos son reembolsables?

Los reembolsos de gastos médicos Mapfre aplican solamente en los tratamientos o requerimientos de padecimientos que se encuentran establecidos dentro de tu póliza de seguros.

Los más comunes suelen ser:

• Honorarios hospitalarios: Cubre honorarios médicos por la atención derivado de un accidente o padecimiento estipulado dentro de tu póliza
• Asistencia en Viaje: Asistencia médica por enfermedad o accidentes, asistencia dental de emergencia
• Dental Básico: Profilaxis, amalgamas y resinas
• Servicios de Visión: Lentes de armazón o lentes de contactos, descuentos en modelos n o cubiertos, consulta optométrica y examen de la vista
• Gastos hospitalarios: La cual incluye atención médica así como los gastos del tratamiento necesarios dentro del hospital
• Gastos de Maternidad: En caso de adquirir dicha cobertura
• Gastos Funerarios: gastos en caso de muerte como entierro, funeraria, etc
• Cuidados en casa o fuera del hospital: Cubre los gastos del servicio de enfermería en caso de requerirlo
• Terapias de Rehabilitación: Cubre los gastos de sesiones de terapia para la recuperación durante la hospitalización o convalecencia
• Estudios de laboratorio: Respalda los gastos efectuados por estudios de laboratorio para padecimiento cubiertos dentro de la póliza inicial
• Servicio de ambulancia: Cobertura de servicio de ambulancia terrestre y área en territorio nacional
• Dispositivos médicos: Cubre renta o compra de dispositivos o aparatos médicos para enfermedades o accidentes
• Equipo de Anestesia y material quirúrgico: Cobertura de los instrumentos para realizar de manera efectiva la intervención quirúrgica
• Medicamentos: Compra de medicamentos para el tratamiento de la recuperación del paciente
• Tratamiento Estético: Cobertura de tratamiento de carácter plástico o estético siempre y cuando estos sean necesarios en consecuencia de una enfermedad o accidente
• Compra de Prótesis
• Padecimientos Preexistentes: A partir de 24 meses de espera las declaradas y no declaradas hasta 60 meses de espera
• Tratamientos de Acupuntura y Homeopatía
• Tratamientos psicológicos o psiquiátricos a consecuencia de secuelas de enfermedades o accidentes
• Atención de quiropráctico
• Gastos en atención a apnea de sueño, aborto involuntario, aparatos auditivos, miopía, hermetropía y astigmatismo

Debes cuidar que los gastos que realices no excedan el tabulador establecido en tu póliza de seguro o las sumas aseguradas contratadas. Recuerda que en caso de atenderte en hospitales fuera de la red de la aseguradora deberás buscar opciones similares al nivel de hospitales que contrataste en tu póliza.

¿Cuáles son los Gastos No reembolsables?

No todos los gastos generados ante una atención médica suelen incluirse dentro del reembolso, aún si estos fueron realizados dentro del hospital, recuerda que siempre debes conocer como funciona tu seguro médico con base a las coberturas contratadas y deducibles o coaseguros para evitar malentendidos al momento de reclamar tus gastos.

Algunos de los más comunes que no estará autorizados en tu reembolso son:

General

• Agua embotellada
• Alimentos de acompañantes
• Alimentos extras del paciente
• Cualquier gasto del acompañante del paciente durante la estancia dentro del hospital
• Artículos de tabaquería, dulces o revistas
• Rastrillo, o cualquier producto de Uso personal
• Almohadas, batas, pantunflas, toallas
• Perfumes, cosméticos, desodorantes, cremas, talco, jabón, shampoo, cepillo de dientes, cepillo, peines, pasta dental, enjuague
• Pañuelos desechables
• Pañales de adulto
• Sábanas térmicas
• Toallas sanitarias
• Llamadas telefónicas
• Caja fuerte
• Cojín eléctrico
• Cómodo o pato desechable
• Control remoto para la televisión así como la compra y/o renta de películas
• Cotonetes
• Estacionamiento
• Gasolina
• Peluquería, barbería y pedicurista
• servicios de librería, periódicos, fotográfico, restaurantes o cafetería
• Días de estancia adicionales a los autorizados
• Diferencias de habitación estándar a una de mayor nivel
• Anteojos, lentes de contacto o aparatos auditivos
• Multivitamínicos
• Exámenes de VIH
• Média elástica, medias ted
• Vacunas
• Check up
• Estudios no relacionados con el diagnóstico
• Exámenes o estudios para diagnósticos diferenciales
• Complementos alimenticios
• Depósito en garantía en el hospital
• Paquete de admisión

Recién Nacido

• Aceite
• Crema
• Esponja
• Fotografías al bebé
• Jabón
• Juguetes
• Pañales
• Tiraleche
• Talco
• Pomadas
• Trámites de registro civil
• Perforación de lóbulo de la oreja
• Tamiz auditivo
• Vacunas
• Fórmulas lácteas

Tratamientos médicos

• Tratamientos psicológicos, psiquiátricos o psíquico
• Tratamientos de conducta, lenguaje, histeria, neurosis o alteraciones del sueño
• Intervenciones quirúrgicas con objetivos de control de natalidad, infertilidad, esterilidad
• Embarazo prematuro o aborto voluntario a consecuencia de un tratamiento

Recomendaciones para solicitar tu Reembolso de Gastos Médicos Mapfre

Al momento de ingresar una solicitud de reembolso de gastos médicos Mapfre debes considerar contar con los siguientes requisitos para que dicho proceso sea autorizado, toma en cuenta las siguientes recomendaciones:

• Revisa que tus gastos sean superior al monto del deducible contratado, el cual podrás consultar en la carátula de tu póliza
• Para que una reclamación proceda también es importante que el padecimiento no se encuentre dentro de “Periodos de espera” el cual representa el tiempo mínimo de contratación de tu seguro ininterrumpido que deberá tener el asegurado para que este pueda ser autorizado para reembolsos de gastos médicos, recuerda revisar todas las condiciones generales de tu seguro para entender este tipo de conceptos.
• Al momento de solicitar tus facturas o recibos honorarios derivados de la atención médica del que se está buscando reembolso, se deberá expedir al nombre del titular y/o asegurado que eroga el gasto
• Dentro de las facturas se deberá solicitar el desglose de todos los gastos realizados en el hospital
• En el caso de los recibos de honorarios médicos, es necesario revisar que estos se encuentren dentro del tabulador médico Mapfre y en caso de ser más de dos procedimientos, deberás solicitar el desglose del concepto de cada uno y el costo a cubrir. Solicita que no se desglosen la retención de impuestos.
• Al momento de entregar facturas de farmacias deberás adjuntar la receta médica que avale la compra
• En el caso de los estudios o análisis de laboratorio deberás presentar facturas e interpretaciones de las mismas por un especialista médico. El seguro podrá requerir más evidencia a través de videos, radiografías o cualquier otro tipo de estudio, estos solo será si es necesario para la compañía
• En caso de buscar la reclamación del reembolso gastos médicos Mapfre de más de 2 padecimientos, el deducible y coaseguro se aplicarán para cada uno de ellos, esto dependerá del plan de cobertura adquirido y del dictamen final