¿Qué es el Deducible de Gastos Médicos Mayores?

El deducible en un Seguro de Gastos Médicos Mayores (SGMM) marca el monto mínimo en gastos que se debe acumular para que la aseguradora se pueda hacer cargo del monto restante de la reclamación.

Este deducible deberá ser cubierto por el asegurado y en caso de que el siniestro no rebase este monto la aseguradora no tendrá responsabilidad alguna en el pago de atención o tratamientos de una enfermedad o accidente.

Este concepto como tal es uno de los tantos que debes conocer para entender para saber cómo funciona tu seguro de gastos médicos mayores, pues son los que brindarán la pauta para saber qué debes cubrir tú como asegurado, qué cubre el seguro y de qué manera se deben llevar a cabo la solicitud de todos los beneficios incluidos dentro de tu póliza de seguro.

Un seguro de gastos médicos mayores es una gran herramienta financiera para contar con el respaldo necesario para cubrir gastos inesperados en relación a tu salud o integridad, como accidentes o enfermedades, si bien el seguro cubre la mayor parte de los gastos, debes tener en cuenta que no la totalidad de los mismos.

Al contratar un seguro médico estas compartiendo gastos en riesgos que en su mayoría son cubiertos por las aseguradoras de gastos médicos, sin embargo existen otros montos que deberás cubrir tú como lo son el Deducible y Coaseguro.

Dichos pagos evitan que las personas cometan fraude, para que conozcas a detalle estos elementos de tu póliza hoy te explicaremos los detalles en Ahorra Seguros.

¿Qué es el Deducible?

El deducible es la cantidad de dinero que debe de pagar el asegurado en caso de un siniestro.

Sabemos que esto puede parecerte injusto, pues “para eso están pagando un seguro”, pero teniendo en cuenta lo que cuesta la atención medica privada este porcentaje que deberás costear es mínimo.

• Este pago debe de hacerse primero para que la aseguradora proceda a aplicar la cobertura.
• Si quieres pagar un deducible bajo el costo del seguro será mayor y viceversa.
• La mayoría de las aseguradas trabajan con un deducible mínimo de 10 mil pesos.

Esto significa que si la cuenta supera el deducible la aseguradora pagará el resto, pero si la cuenta no excede el deducible lo pagarás completamente tú.

El deducible es un monto que debe pagarse en cada evento, es decir por cada siniestro y por cada persona (en caso de un seguro médico familiar), este concepto también va acompañado del coaseguro, el cual se representa a manera de porcentaje y el cual se calcula después del deducible.

¿Cómo Funciona el Deducible del SGMM?

Probablemente hablar del deducible pueda sonar un poco confuso, sin embargo conocer totalmente su funcionamiento te permitirá que puedas utilizar tu seguro de una forma más consciente.

Es por ello que te compartiremos un ejemplo de cómo funciona el deducible en gastos médicos mayores:

Ejemplo Deducible

Imagina que contratas una póliza de seguro de gastos médicos y decides elegir un deducible de $10,000 mxn y un coaseguro del 15%.

Ahora bien, sufres de una enfermedad donde el gasto total por hospitalización, medicamentos, estudios, etc. da un total de $160,000 mxn. ¿Cuánto debes pagar de deducible?

En primer lugar, el seguro sí deberá cubrir estos gastos, pues el total de la atención médica superó el monto de deducible contratado, que en este caso es de $10,000 mxn.

Ahora bien, ¿cuánto pagará el seguro en total? para responder a esta pregunta debes realizar la siguiente operación:

• Gastos Totales: $160,000 mxn
• Deducible: $10,000 mxn
• Coaseguro: 15%

Entonces

• Gastos Totales $160,000 mxn
• – Deducible $10,000 mxn = Gastos Menos deducible $150,000
• Gastos Menos Deducible $150,000 x Coaseguro 15%= $22,5000

Por último se deberá restar el monto del coaseguro menos el total de gastos menos deducible, para este ejercicio quedaría así:

$150,000-$22,500 = Total cubierto por el seguro $127,500

Después de toda esta operación, el resultado es que del monto total de gastos el seguro deberá pagar:

$127,500

Y tú como asegurado $32,500

Como puedes darte cuenta el monto a cubrir es mínimo comparado con lo que deberá cubrir el seguro.

¿Cuánto se debe pagar de Deducible en un Seguro Médico?

El monto a cubrir de un deducible de gastos médicos mayores dependerá totalmente del tipo de negociación al que hayas llegado durante la contratación de póliza.

Es muy común que este tipo de montos sean determinados por los asegurados con base en la asesoría de sus agentes de seguros y sobre todo de su presupuesto.

Estos deducibles varían conforme a cada aseguradora y a cada plan, pues como lo hemos mencionado anteriormente, estos montos se definen de una manera totalmente personalizada.

Lo ideal es conseguir un deducible bajo, pues será más sencillo alcanzarlo durante un siniestro, lo cual permitirá que el seguro participe en la cobertura de los gastos restantes, además de que, ya que esta será la cantidad que deberás pagar por cada evento lo ideal es que sea la menor cantidad posible.

¿Cuándo se debe pagar el Deducible en un Seguro de Gastos Médicos?

Es importante mencionar que existen algunos casos donde las aseguradoras ofrecen el beneficio de eliminar el pago del deducible y coaseguro siempre y cuando el siniestro haya sido ocasionado por un accidente.

También existen coberturas llamadas “Eliminación de deducible” los cuales tienen un costo extra en la adquisición de tu póliza, pero que te ofrecen este beneficio, es decir, estarías contratando una inversión a corto y mediano plazo.

Para que el seguro pueda pagar los gastos médicos generados por un accidente o enfermedad, recuerda que el monto total de los gastos debe superar el monto de deducible contratado, de lo contrario el único que deberá cubrir dichos pagos serás tú como asegurado.

¿Cuándo no se paga Deducible?

Sí, existen algunos casos donde podrás evitar pagar el deducible:

1. En caso de accidente. Si llegas a sufrir un accidente no aplicará el deducible, pero en algunos casos el gasto debe de ser de cierta cantidad para que la aseguradora pueda cubrirte.
2. Emergencia en le extranjero. En estos casos, dependiendo de la aseguradora podrás evitar este pago o hacer un pago mucho más pequeño.

¿Qué otros conceptos, además del Deducible, debo conocer en un Seguro de Gastos Médicos Mayores?

Anteriormente te hemos explicado cómo funciona el deducible de gastos médicos mayores al igual que el coaseguro, sin embargo, existen otros conceptos que debes dominar para poder sacar el mayor provecho a tu póliza de seguro y sobre todo tener todas las herramientas necesarias para elegir el mejor seguro de gastos médicos mayores.

Algunos de estos conceptos son:

• Deducible: Monto que el asegurado deberá cubrir cada que se reciba atención por una enfermedad o accidente, es necesario que los gastos médicos superen esta cantidad para que el seguro pueda cubrir el restante.
• Coberturas: Las coberturas son todos aquellos beneficios o atenciones médicas de las cuales podrás disponer en caso de un accidente o enfermedad tales como gastos de hospitalización, medicamentos, traslado de ambulancia, terapia intensiva, etc.
• Periodos de espera: Existen algunas coberturas como el Seguro para Embarazo que no están disponibles de inmediato, para poder tener acceso a ellas es necesario cumplir con un cierto número de antigüedad de vigencia del contrato, estos normalmente se cuentan en meses.
• Preexistencia: Son todas aquellas enfermedades o condiciones que el asegurado presenta desde antes de la contratación de su seguro de gastos médicos, es muy común que este tipo de padecimientos no estén incluidos dentro de tu póliza o tal vez cumpliendo cierto periodo de espera.
• Coaseguro: El coaseguro es otra de las aportaciones que se deberán cubrir por cada evento, en algunos casos, al igual que el deducible de gastos médicos mayores, se puede eliminar en caso de accidente.

La CONDUSEF recomienda que antes de cotizar tu seguro de gastos médicos mayores compares al menos tres diferentes opciones de seguros para tener una referencia amplia de precios, coberturas, y beneficios y así poder elegir la que mejor te convenga.

¿El monto del Deducible influye en el costo de mi póliza?

Sí, uno de los factores que determina el costo de tu seguro de gastos médicos mayores es el deducible, pues a mayor beneficio mayor costo y viceversa.

Esto quiere decir que entre menor sea el monto de tu deducible mayor será el precio de tu póliza, pues es más fácil que puedas cubrir el monto mínimo para que el seguro pague además de que será la aseguradora quien termine pagando más.

Caso contrario a un deducible alto, pues ante esta situación requerimos de enfrentar gastos médicos altos para que el seguro pueda intervenir, y aunque este lo hiciera, tú como asegurado pagarías una cantidad considerable, por ello el costo de tu póliza podría disminuir.

Sin embargo lo ideal es contratar siempre un deducible bajo, pues si bien el costo de tu prima de seguros será mayor el beneficio a corto y mediano plazo será rentable.

¿Qué otras variables determinan el costo de mi póliza?

• Coberturas contratadas
• Nivel hospitalario
• Tabulador médico
• Coaseguro
• Sumas aseguradas
• Datos demográficos de los asegurados como edad, sexo y ocupación

¿Es el Seguro de Gastos Médicos Mayores, Deducible de Impuestos?

Otro significado que se le puede dar al “Deducible” dentro de los gastos médicos mayores es con base a la deducción de impuestos, la deducción de primas por seguros de gastos médicos mayores es una estrategia fiscal que te permite recuperar dinero de los impuestos del pago de dicha prima.

Para ello es necesario contar con todos los comprobantes de pago que respalden dichos gastos, el SAT solo autoriza un tipo de comprobante: Las Facturas.

Al realizar los pagos correspondientes de primas a las compañías de seguros deberás solicitar la factura de dicho pago, es muy importante tener en cuenta que existen algunas características con las que debe contar dicho documento ya que de lo contrario será invalidado por el SAT.

Ten en cuenta los siguientes puntos:

• El monto anual de deducciones personales (excepto gastos médicos por incapacidad y discapacidad, donativos, aportaciones voluntarias y aportaciones complementarias de retiro, depósitos en cuentas especiales para el ahorro y colegiaturas) no puede exceder más de cinco Unidades de Medida y Actualización (UMA) anuales las cuales son equivalentes a $147,014.40 o el 15% del total de tus ingresos, lo que sea menor.
• El concepto de la factura deberá contener: “Primas por Seguros de Gastos Médicos”
• Uso de Clave de CFDI: D07
• Método de Pago: La forma de pago de tus gastos médicos puede ser un punto decisivo para que tu factura proceda o no a la deducción de impuestos. El único método de pago no admitido es el que es por medio de Efectivo. Los demás cómo (02) Cheque nominativo, (03) Transferencia electrónica de fondos, (04) Tarjeta de crédito, (28) Tarjeta de débito, (29) Tarjeta de servicios son válidos.
• Solicita tu factura digital, tanto en archivo PDF como en su formato XML

En conclusión el deducible de gastos médicos mayores es un componente clave en las pólizas de los seguros, representa la cantidad que el asegurado debe pagar de su bolsillo antes de que la aseguradora comience a cubrir los costos médicos. Este mecanismo ayuda a compartir el riesgo entre la aseguradora y el asegurado, incentivando el uso responsable de los servicios de salud. Al elegir un plan de seguro, es crucial considerar tanto el monto del deducible como la prima mensual, ya que un deducible más bajo generalmente implica una prima más alta y viceversa. Entender y planificar el manejo del deducible puede resultar en una mejor gestión financiera de los costos médicos y asegurar una cobertura adecuada en caso de emergencias de salud significativas.

 

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