¿Qué es una Póliza de Gastos Médicos Mayores?
La Póliza de Gastos Médicos Mayores es un documento legal que formaliza el acuerdo entre tú y la aseguradora. En este documento se estipula, que a cambio de un pago anual, la compañía cubrirá los gastos hospitalarios y médicos derivados de un accidente o enfermedad grave que supere tu deducible. Es básicamente tu manual para saber cuanto dinero tienes disponible y que a qué hospitales puedes ir.
Este artículo contiene:
La Carátula de la Póliza
Al contratar, recibes un PDF de muchas páginas. La primera hoja se llama Carátula. Para entender tu póliza , debes buscar estos 4 datos clave en esa hoja:
- Suma Asegurada: Limite máximo de dinero que la aseguradora pagará por enfermedad.
- Deducible: Es la cantidad fija que tú pagas siempre.
- Coaseguro: El porcentaje que pagas del total de la factura después del deducible.
- Gama Hospitalaria: Define si puedes ir a hospitales de lujo o solo de hospitales de costo medio.
¿Qué cubre y que no cubre tu póliza?
| SÍ lo cubre (Generalmente) | NO lo cubre (Exclusiones Comunes) |
| Hospitalización: Cuarto, alimentos, terapia intensiva. | Preexistencias: Enfermedades diagnosticadas antes de contratar (salvo que las declares y te acepten). |
| Honorarios: Cirujanos, anestesiólogos, ayudantes. | Estética: Cirugías plásticas por vanidad (nariz, busto, liposucción). |
| Medicamentos: Dentro y fuera del hospital (con receta). | Tratamientos Experimentales: Medicina alternativa o no avalada por la FDA/Cofepris. |
| Maternidad: Ayuda para parto/cesárea (con espera de 10 meses). | Autolesiones: Intentos de suicidio (depende la aseguradora) o accidentes bajo efectos de drogas. |
| Prótesis y Rehabilitación: Necesarias para recuperar la salud. | Check-ups: (Salvo que tengas una cobertura adicional preventiva). |
Conceptos sobre tu Póliza de Gastos Médicos
En tu póliza verás términos técnicos. Aquí te los traducimos:
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Periodo de Espera: Es el tiempo que debes “antiguar” con tu póliza para que te cubra ciertas enfermedades.
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Periodo de Carencia: Los primeros 30 días de tu póliza donde solo estás cubierto por accidentes y apendicitis. Cualquier otra enfermedad (como una gripe fuerte o infección) no se cubre en este primer mes.
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Agravamiento de Riesgo: Es tu obligación avisar si cambias de trabajo a uno peligroso (ej. de oficinista a bombero) o si empiezas a practicar deportes extremos. Si no avisas, la póliza se anula.
Póliza Individual vs. Póliza Empresarial
- Póliza Colectiva: Es prestada. La suma asegurada suele ser baja (ej. $500,000 o $1 millón) y se pierde si renuncias o te despiden.
- Póliza Individual: Es tuya. Tú eliges la cobertura y generas antigüedad que nadie te puede quitar.
- Tip Ahorra Seguros: Si tienes prestación en tu trabajo, contrata una póliza de “Conexión” o “Exceso”. Cuesta muy poco y te permite conservar tu antigüedad y aumentar la suma asegurada si sales de la empresa.
¿Por qué sube el precio de mi póliza cada año?
Es la queja #1. Debes saber que las pólizas de Gastos Médicos NO tienen precio fijo. Aumentan anualmente por 2 factores:
- Tu Edad: A mayor edad, mayor riesgo biológico.
- Inflación Médica: En México, los costos de salud suben entre 12% y 17% cada año (más que la inflación normal). Las aseguradoras ajustan sus tarifas para poder seguir pagando las cuentas millonarias.
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Requisitos para contratar en 2026
- Tener entre 0 y 64 años (la mayoría deja de vender pólizas nuevas a los 65).
- Llenar el Cuestionario Médico con verdad absoluta. (Omitir que eres diabético o fumador es fraude y anula la póliza).
- Comprobante de domicilio e Identificación Oficial.
Ahora ya conoces las importancia de contar con una póliza de gastos médicos mayores
Preguntas Frecuentes
Una póliza de gastos médicos mayores es un contrato de seguro que brinda cobertura para cubrir gastos médicos derivados de enfermedades, accidentes o intervenciones quirúrgicas. Este tipo de póliza protege al asegurado al reducir el impacto financiero de emergencias médicas.
Una póliza de gastos médicos mayores generalmente cubre hospitalización, cirugías, consultas médicas, medicamentos, estudios de laboratorio y emergencias médicas, dependiendo de las condiciones y exclusiones específicas establecidas en el contrato.
El deducible en una póliza de gastos médicos mayores es la cantidad que el asegurado debe pagar antes de que la aseguradora comience a cubrir los gastos. Por ejemplo, si tienes un deducible de $10,000 y tus gastos médicos ascienden a $50,000, deberás pagar los primeros $10,000 y la aseguradora cubrirá el resto según las condiciones de la póliza.
Una póliza de gastos médicos mayores individual es contratada directamente por una persona para su protección personal o familiar, mientras que una póliza colectiva es contratada por una empresa o institución para ofrecer cobertura a un grupo, como empleados o socios, generalmente con condiciones y costos preferenciales.
Para renovar tu póliza de gastos médicos mayores, es necesario contactar a tu aseguradora o agente de seguros antes de la fecha de vencimiento. Deberás asegurarte de haber cumplido con los pagos correspondientes y revisar si deseas realizar ajustes en las coberturas o beneficiarios durante el proceso de renovación.
