Seguros de gastos médicos empresarial ¿Qué son estos seguros?

¿Qué es un seguro de gastos médicos empresarial?

El seguro de gastos médicos empresarial es una prestación que una empresa contrata para proteger a sus colaboradores frente a los costos derivados de enfermedades, accidentes y otros eventos médicos.

Generalmente, se maneja como una póliza colectiva, por lo que las condiciones, coberturas y sumas aseguradas se establecen de acuerdo con el presupuesto y las necesidades de la organización.

Además de proteger al trabajador, algunas pólizas permiten incorporar a dependientes económicos, como cónyuge e hijos. La posibilidad de incluir a padres u otros familiares depende de las condiciones establecidas por cada aseguradora y del plan contratado.

A diferencia de un seguro individual, donde el asegurado suele elegir directamente las características de su póliza, en el seguro empresarial la compañía contratante negocia las condiciones generales del programa, incluyendo aspectos como la red hospitalaria, suma asegurada, deducible, coaseguro y coberturas adicionales.

¿Qué cubre un seguro médico empresarial?

Las coberturas dependen de la aseguradora y del plan contratado, pero normalmente pueden incluir:

¿Cómo funciona el seguro de gastos médicos para empleados?

Por lo general, la empresa contrata una póliza colectiva con una aseguradora y establece qué colaboradores serán asegurados. Posteriormente, cada trabajador puede recibir una póliza, certificado o identificación que le permite utilizar los servicios incluidos.

Cuando el empleado necesita atención médica, puede acudir a un hospital o médico perteneciente a la red de la aseguradora. Dependiendo del procedimiento y de las condiciones de la póliza, el pago puede realizarse directamente entre la aseguradora y el hospital o mediante un esquema de reembolso.

Es importante considerar que el trabajador normalmente debe cubrir ciertos gastos de su bolsillo, principalmente el deducible y el coaseguro, cuando corresponda.

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¿Qué determina el costo del seguro empresarial?

El precio no es igual para todas las empresas. La prima puede estar determinada por diferentes factores, entre ellos:

• Número de empleados asegurados.
• Edad promedio del grupo.
• Características y composición del grupo asegurado.
• Coberturas contratadas.
• Suma asegurada.
• Deducible.
• Porcentaje de coaseguro.
• Red hospitalaria elegida.
• Coberturas adicionales.
• Historial de siniestralidad del grupo.
• Zona geográfica donde se utilizará la cobertura.

Por ello, una empresa puede contratar un plan básico con una red hospitalaria determinada o negociar un esquema más amplio con mayores sumas aseguradas y beneficios adicionales.

¿Los familiares de los empleados pueden tener cobertura?

Sí, algunos seguros empresariales permiten incorporar familiares, aunque las condiciones dependen del contrato colectivo.
Los beneficiarios que con mayor frecuencia pueden incluirse son:

• Cónyuge.
• Concubina o concubinario, cuando la póliza lo contempla.
• Hijos.
• En algunos casos, padres.

La empresa puede pagar completamente la prima del empleado y permitir que el trabajador pague de manera adicional la cobertura de sus familiares. También existen esquemas en los que la empresa absorbe parte del costo de los dependientes.

Ventajas para los empleados

Contar con un seguro médico empresarial puede representar beneficios importantes para los colaboradores:
1. Acceso a atención médica privada
Permite utilizar hospitales y médicos particulares incluidos en la red contratada.
2. Protección financiera
Ayuda a reducir el impacto económico que puede representar una enfermedad grave, accidente u hospitalización.
3. Posibilidad de cubrir a la familia
Dependiendo del plan, el empleado puede incorporar a sus familiares.
4. Condiciones colectivas
Al contratarse para un grupo de trabajadores, la empresa puede negociar condiciones diferentes a las que tendría una persona al contratar un seguro individual.
5. Prestación laboral adicional
Puede complementar el salario y convertirse en un factor importante para atraer y conservar talento.

Ventajas para las empresas

Para las organizaciones también representa una herramienta de compensación y beneficios:

• Ayuda a mejorar la propuesta laboral.
• Puede contribuir a la retención de empleados.
• Fortalece el paquete de prestaciones.
• Puede ayudar a disminuir el impacto de problemas de salud en la productividad.
• Permite ofrecer protección médica a un grupo de trabajadores mediante una póliza colectiva.
• Puede convertirse en un diferenciador frente a otras empresas que compiten por el mismo talento.

¿Qué diferencia existe entre un seguro empresarial y uno individual?

Característica	Seguro empresarial	Seguro individual
Contratante	Empresa	Persona
Número de asegurados	Grupo de empleados	Una persona o familia
Diseño del plan	Lo establece la empresa con la aseguradora	Lo elige el contratante
Red hospitalaria	Definida en el plan empresarial	Elegida según la póliza
Deducible	Depende del contrato colectivo	Elegido según las opciones disponibles
Familiares	Puede permitir su incorporación	Normalmente pueden incluirse desde la contratación
Costo	Generalmente lo negocia la empresa	Lo paga directamente el asegurado
Permanencia	Puede depender de la relación laboral	No depende de un empleo

¿Qué pasa con el seguro cuando el empleado deja la empresa?

Este es uno de los puntos que conviene revisar antes de contratarlo. La cobertura empresarial normalmente está vinculada a la relación laboral, por lo que, al terminar el vínculo con la empresa, el trabajador puede dejar de estar protegido bajo esa póliza.

Sin embargo, dependiendo de la aseguradora y de las condiciones contratadas, pueden existir alternativas para continuar con la protección mediante una póliza individual o algún esquema de conversión. Las condiciones varían, por lo que es importante revisar la póliza y consultar directamente con la aseguradora.

¿Qué debe revisar una empresa antes de contratarlo?

Antes de elegir un seguro de gastos médicos empresarial, conviene comparar:

1. Suma asegurada: cuánto dinero puede cubrir la póliza.
2. Deducible: cantidad que debe pagar el asegurado antes de que opere la cobertura.
3. Coaseguro: porcentaje del gasto que corresponde al asegurado.
4. Tope de coaseguro: límite máximo que tendrá que pagar el trabajador por este concepto, cuando exista.
5. Red hospitalaria: hospitales y médicos disponibles.
6. Tabulador médico: límites establecidos para el pago de honorarios.
7. Periodos de espera: enfermedades o tratamientos que requieren cierto tiempo antes de quedar cubiertos.
8. Exclusiones: padecimientos, tratamientos o situaciones que no cubre la póliza.
9. Maternidad: condiciones, suma asegurada y periodos de espera.
10. Coberturas adicionales: beneficios que pueden incorporarse al plan.
11. Condiciones para familiares: quiénes pueden asegurarse y cuánto cuesta incorporarlos.
12. Continuidad de cobertura: qué alternativas existen cuando un trabajador deja la empresa.

El seguro de gastos médicos empresarial no solamente funciona como protección ante gastos médicos elevados; también puede formar parte de la estrategia de prestaciones y beneficios laborales de una empresa. Su verdadero valor depende de las condiciones contratadas, especialmente de la suma asegurada, red hospitalaria, deducible, coaseguro, exclusiones y posibilidad de incluir familiares.

¿Cuáles son las coberturas del seguro de gastos médicos mayores empresarial?

El seguro de gastos médicos empresarial ofrece una amplia gama de coberturas y servicios en favor del cuidado de la salud de los empleados, como:

• Honorarios de médicos y cirujanos.
• Hospitalización.
• Ambulancias y primeros auxilios.
• Atención médica a domicilio.
• Atención médica en viajes y el extranjero.
• Enfermería.
• Terapia intensiva.
• Medicamentos dentro y fuera del hospital.
• Análisis de laboratorio.
• Aparatos ortopédicos.
• Prótesis.
• Cirugías estéticas por accidentes.
• Ortodoncia por lesiones.
• Tratamiento dental.
• Maternidad.
• Trasplante de órganos.
• Gastos funerarios.
• Emergencias en el extranjero y traslados.
• Enfermedades crónicas.
• Cobertura de recién nacido.
• Cirugía refractiva.
• Consultas psicológicas y psiquiátricas.

Estas coberturas del seguro de gastos médicos empresarial dependerán directamente de la aseguradora con la que contrates el servicio, así como de la personalización de beneficios dependiendo de las necesidades y recursos de la empresa.

¿Cuáles son los beneficios del seguro de gastos médicos colectivo?

Los beneficios de contar con un seguro de gastos médicos mayores empresarial son bastantes, pues además de ser una de las más atractivas prestaciones que los profesionistas buscan, tendrás la certeza de que tu plantilla y familia se encuentran respaldadas ante cualquier emergencia.

Sin duda, este seguro de gastos médicos para empleados es una de las más básicas protecciones que debes buscar brindar como empresa, ya que entre sus beneficios se encuentra:

• Apoyo ante cualquier tipo de enfermedad o accidente.
• Apoyo para maternidad.
• El seguro colectivo de gastos médicos contempla el pago de medicamentos.
• Descuentos en laboratorios y análisis clínicos (incluso en ocasiones el seguro de gastos médicos pymes incluye el pago total de estos servicios).
• Cobertura dental (solo en algunas coberturas del seguro de gastos médicos mayores empresarial).
• Médicos a domicilio del empleado o en la empresa.
• Posibilidad de continuar con la cobertura incluso después de desvincularse de la empresa.
• El seguro de gastos médicos empresarial es deducible de impuestos.
• Montos de deducibles y coaseguro más reducidos que las pólizas individuales o familiares.
• Respaldo económico, médico y administrativo las 24 horas del día.
• Asesoría médica telefónica.
• Acceso a red propia de hospitales, clínicas y laboratorios de alto nivel.
• Consultas de especialistas a precios preferentes.
• Nutriólogo.
• Paquetes y precios personalizables para cada tipo de empresa.
• Padecimientos congénitos.
• Accidentes en viajes de trabajo.

Estos son solo algunos de los enormes beneficios que te otorga contar con un seguro de gastos médicos mayores colectivo, con el cual brinda la mejor seguridad a tus colaboradores y al funcionamiento de tu propia empresa.

¿Cómo funciona el seguro de gastos médicos empresarial?

Ya hemos respondido qué es un seguro de gastos médicos mayores colectivo; sin embargo, es necesario profundizar en cómo es que funcionan estas pólizas para que tú y tus empleados sepan la forma correcta de solicitar y emplear sus servicios y coberturas.

El seguro de gastos médicos para empleados funciona de forma bastante similar a la de cualquier otra póliza de gastos médicos que puedes contratar de forma independiente, pues brinda el mayor amparo económico, médico y administrativo en caso de enfermedad o emergencia.

En este seguro de gastos médicos mayores colectivo, se pueden registrar desde 5 hasta 200 empleados; sin embargo, hay pólizas que no imponen un límite de asegurados.

Cuanto más asegurados estén registrados en el seguro de gastos médicos mayores empresarial, puede ser más benéfico para la compañía, pues pueden obtener descuentos de hasta el 30% por parte de las aseguradoras.

Especificaciones de un seguro empresarial

• Las sumas aseguradas también son variables y dependen de cada diagnóstico médico; sin embargo, pueden rondar desde los $500,000 hasta los $50,000,000 de pesos.
• En el seguro de gastos médicos empresarial, conceptos como el deducible y el coaseguro también son más flexibles para beneficio de la economía de los asegurados.
• En el caso del deducible, el monto mínimo por lo general en el seguro colectivo de gastos médicos es de $5,000 pesos; sin embargo, si se utiliza la red hospitalaria de la aseguradora, la suma puede ser menor.
• Lo mismo pasa en el caso del coaseguro, para el cual el monto máximo que se puede manejar en esta cobertura es del 20%.

Sin embargo, debes saber que hay algunos paquetes del seguro de gastos médicos mayores empresarial que inclusive omiten el cobro de estos conceptos para otorgar un mayor beneficio económico a los empleados.

Asistencias del seguro de gastos médicos mayores para empleados

Este seguro también incluye algunas asistencias adicionales para cuidar de la salud y prevenir enfermedades entre los colaboradores de tu empresa y sus familias. Entre estos beneficios están el disponer de atención médica profesional por teléfono o vía citas las 24 horas del día los 365 días del año.

De igual manera, podrás disponer de atención psicológica profesional en caso de vivir alguna situación traumática que comprometa tu desempeño laboral.

Inclusive, algunos servicios cuentan con asesoramiento nutricional para fomentar una buena condición física y prevenir enfermedades.

¿Ante qué situaciones brinda apoyo el seguro de gastos médicos empresarial?

Este seguro brinda protección ante prácticamente cualquier situación de accidente o enfermedad en la que los empleados y sus familias requieran la mejor asistencia médica y el respaldo económico más completo para afrontar la situación.

Entre los escenarios que quedan cubiertos en el seguro de gastos médicos mayores para empresas están:

Situación	¿Qué tipo de apoyo puede brindar?
Enfermedades	Consultas, estudios, hospitalización, tratamientos y medicamentos relacionados con padecimientos cubiertos.
Accidentes	Atención médica, estudios, hospitalización, cirugías y rehabilitación cuando sean necesarios.
Accidentes laborales	Puede brindar atención médica cuando las condiciones de la póliza contemplen este tipo de eventos.
Accidentes en casa o vía pública	Cobertura de los gastos médicos derivados de lesiones por accidentes cubiertos.
Maternidad	Gastos relacionados con embarazo, parto o cesárea, de acuerdo con la suma asegurada y condiciones establecidas.
Emergencias médicas	Atención hospitalaria y médica cuando existe una situación que requiere atención inmediata.
Enfermedades graves	Puede cubrir hospitalización, procedimientos quirúrgicos y tratamientos especializados, dependiendo de la enfermedad y las condiciones contratadas.
Accidentes deportivos	Algunas pólizas pueden cubrir lesiones derivadas de actividades deportivas, aunque pueden existir exclusiones para deportes considerados de alto riesgo.
Emergencias durante viajes	Algunos planes contemplan atención médica fuera del lugar de residencia e incluso en el extranjero.
Actos delictivos	Las lesiones ocasionadas por determinados actos delictivos pueden estar cubiertas, siempre que no exista una exclusión aplicable.
Tratamientos de rehabilitación	Puede incluir terapias de recuperación posteriores a accidentes, cirugías o determinados padecimientos.

¿Qué no cubre el seguro de GMM empresarial?

Debes considerar que hay algunas situaciones en las que el seguro de gastos médicos mayores colectivo no aplica, las cuales son:

• Diagnóstico y tratamiento de VIH
• Tratamientos estéticos
• Enfermedades relacionadas con el consumo de alcohol o drogas
• Trastornos alimenticios
• Calvicie
• Control de fertilidad
• Lesiones autoinfligidas
• Accidentes de trabajo de alto riesgo
• Aparatos auditivos

¿Qué aseguradoras ofrecen el seguro de gastos médicos mayores colectivo?

En la actualidad existen muchas aseguradoras en México con las cuales puede contratar y cotizar el seguro de gastos médicos para empleados.

Según el último informe del Buró de Entidades Financieras, las dos mejores aseguradoras de gastos médicos son AXA y GNP.

Entre las más sobresalientes se encuentran:

Aseguradora	Producto / modalidad empresarial	Enfoque
GNP	Gastos Médicos Mayores Colectivo / Línea Azul Premier / Línea Azul VIP	Empresas pequeñas, medianas y corporativas
Metlife	MédicaLife Empresarial / Gastos Médicos Empresarial	Especialmente interesante para PyMEs
Allianz	Seguro de GMM Empresarial	Empresas con grupos grandes de asegurados
AXA	Gastos Médicos Mayores Colectivo	Empresas y grupos corporativos
Seguros Monterrey New York Life	Gastos Médicos Mayores Colectivo	Empresas y prestaciones para empleados
MAPFRE	Gastos Médicos Mayores colectivo	Empresas y grupos asegurados
Inbursa	Gastos Médicos Mayores colectivo	Empresas y grupos
CHUBB	Gastos Médicos Mayores colectivo	Mercado corporativo

Para poder cotizar seguro de gastos médicos para empleado, está Ahorra Seguros, en donde en menos de 10 segundos podrás encontrar el seguro de gastos médicos mayores empresarial que mejor se adapte a las necesidades de tu empresa y colaboradoras. Incluyendo estos o Sura y Seguros Banorte

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¿Cuánto cuesta un seguro de gastos médicos?

Recordemos que, en lo que respecta a seguros, los costos no son fijos; los costos dependen del perfil de los asegurados, de la compañía aseguradora, de las coberturas elegidas y del trato al que se llegue, porque algunas aseguradoras manejan precios especiales dependiendo de la cantidad de empleados que se aseguren.

El costo que deberá cubrir la empresa por la contratación de su seguro de GMM empresarial se calcula según el promedio por empleado.

• Este costo es entre $7,000 y $12,000.
• Si son menos de 300 empleados, el costo se calcula de acuerdo a la tarifa de línea.
• Si se rebasan los 300 empleados, se calcula según la experiencia del grupo.

¿Cuáles son los factores que disminuyen el costo del seguro?

Los factores que influyen en el costo de la prima son los siguientes:

• Deducible alto.
• Aumento del coaseguro.
• Reducción del deducible.
• Coaseguro en pagos directos.
• Participación por parte del empleado asegurado.
• Periodos de espera para padecimientos preexistentes.
• Reducción del nivel hospitalario.

¿Cuáles son los requisitos para contratar el seguro de gastos médicos mayores empresarial?

Los requisitos para poder contratar tu seguro de gastos médicos mayores colectivo son:

• Ser persona moral o persona física con actividad empresarial
• Radicar en la República Mexicana
• Presentar solicitud de seguro firmada y llenada.
• Enviar el listado de los asegurados y los dependientes según aplique.
• Se podrán asegurar a personas desde 0 hasta 64 años, y en caso de que algún colaborador supere esta edad, se deberá acreditar año con año su vinculación con la empresa.
• El producto se emite únicamente en moneda nacional.

Si tienes dudas, siempre está la opción de contratar un agente de seguros para poder asesorarte sobre lo que necesitas. Solo recuerda corroborar que cédula vigente de la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, también conocida con sus siglas (CNSF).

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