Reembolso de Gastos Médicos: Tramite, Documentos, Pasos y Exclusiones
Si cuentas con un seguro de gastos médicos mayores y llegas a tener un accidente o enfermedad que requiera atención médica, debes saber que existen 2 formas en las que el seguro te otorga la indemnización:
- Una es el pago directo al hospital de los gastos
- La segunda es que tu pagues de tu bolsillo la cuenta y posteriormente se te haga un reembolso de gastos médicos.
Este artículo contiene:
Precisamente esta segunda opción del reembolso de gastos médicos mayores es de la que hablaremos en esta ocasión, pues es indispensable que conozcas el proceso, formularios y demás requisitos para que puedas recibir el amparo económico sin ningún problema.
Al ser un pago que está destinado directamente a ti, las aseguradoras te solicitarán todos los comprobantes y documentación con la que demuestras lo invertido en atenciones médicas, así como también esto será la base para poder establecer el costo del deducible y coaseguro.
Por ello, todo usuario de un seguro de gastos médicos mayores, ya sea individual o colectivo, debe conocer a la perfección estos procesos.
¿Cuál es el Proceso para Solicitar el Reembolso de Gastos Médicos?
Sabemos que un seguro de gastos médicos mayos (SGMM) es contratado para poder hacer frente a gastos imprevistos y poder recibir la mejor atención médica posible. Así que es difícil que las personas tengan el efectivo para poder hacer frente a semejante gasto.
Por lo general, el reembolso de GMM es solicitado por los usuarios en situaciones de emergencias médicas o imprevistos en los cuales acuden a la atención hospitalaria, consultas o análisis de laboratorio inmediatamente.
Es cierto que en situaciones críticas lo más importante es actuar de inmediato para salvaguardar la salud y la vida de las personas, por lo que difícilmente se revisará la lista de la red de hospitales de la aseguradora, más aun cuando existe un hospital más cercano.
En esos casos de emergencia en los que tú has costeado las atenciones, desde costos de hospitalización, honorarios médicos, medicamentos y demás, es que podrás solicitar el reembolso de gastos médicos mayores a tu aseguradora.
- Deberás comunicarte con tu aseguradora una vez que ya te encuentres más tranquilo y la emergencia crítica haya pasado para informarles tu solicitud del amparo de sus servicios.
- Es indispensable que previamente conozcas las coberturas de tu seguro de gastos médicos, conociendo ante qué situaciones te protege y en cuales otras, no.
- Es necesario que sepas cuáles son los documentos y comprobantes que deberás solicitar a la institución médica en donde te encuentras atendiendote, pues esto te será solicitado por la aseguradora, y si no cuentas con la documentación completa, es probable que no se apruebe la indemnización.
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¿Qué Documentos se Necesitan para Solicitar el Reembolso de Gastos Médicos?
Para solicitar la indemnización o reembolso de gastos médicos, es necesario que entregues en tiempo y forma una serie de comprobantes y documentos para que la aseguradora pueda comenzar a hacer la investigación, cotización y pago de tus gastos.
La mayoría de estos procesos están estandarizados por las aseguradoras, como el reembolso de gastos médicos GNP o la solicitud de reembolso de gastos médicos mayores Metlife (las cuales son 2 de las aseguradoras con mayor presencia en el mercado).
Todos estos documentos y formularios te deben ser proporcionados por la institución de salud en la que te atiendas y por tu propia aseguradora.
- Solicitud de reembolso llenada y firmada por eso asegurado
- Informe médico original firmado por el médico
- Identificación oficial del asegurado
- Facturas originales a nombre del asegurado
- Original y copia de los estudios de laboratorio y su interpretación
- Comprobante de domicilio
1. Solicitud de Reembolso de Gastos Médicos
Se trata de un documento que podrás descargar a través del sitio oficial de la aseguradora con la que te encuentras protegido o a través de la aplicación móvil.
En el formulario deberás llenar los siguientes campos:
- Número de póliza
- Nombre del asegurado
- Datos de documentación oficial: CURP, RFC, etc.
- Domicilio y datos de contacto
- Tipo de solicitud
- Facturas o recibos que presentarás
- Tipo de tratamiento o atención médica que ampara el comprobante
- Medicamentos usados
- Datos del beneficiario del pago
- Firma y aceptación de términos y condiciones
Este modelo de carta de solicitud de reembolso de gastos médicos puede servir como guía para que sepas todo lo que se te solicitará.
2. Informe Médico
Otro documento indispensable para que las aseguradoras puedan evaluar si se hace efectivo el pago del reembolso de gastos médicos, es presentar un informe médico detallado donde se informa sobre la condición de salud del paciente, así como también se justifican los gastos en diversos tratamientos e intervenciones.
En algunos procesos como la solicitud de reembolso de gastos médicos se solicita:
- Nombre completo del paciente
- Antecedentes clínicos
- Padecimiento actual
- Diagnóstico médico
- Tratamiento
- Hospitalización
- Datos complementarios
3. Facturas y Comprobantes
Para que tengas mayor posibilidad de que sea aprobatoria la solicitud de reembolso de gastos médicos mayores, en la gran mayoría de los procesos, el reembolso de gastos médicos y formato de reembolso de gastos médicos se te solicitarán las facturas y comprobantes de todos los gastos.
En estas deben venir detallados los gastos que hubo en la institución médica, especificando el motivo del cargo, fecha y hora del pago de estos servicios y bienes.
En algunos procesos, como la solicitud de reembolso de gastos médicos mayores AXA, se te solicitará original y copia de estas facturas y comprobantes.
Hay algunos casos en los que los pagos de servicios pueden generar el cobro de IVA, por lo que si este es el caso, deberá ir a nombre de la empresa aseguradora. Para esto será necesario facturar con las claves de la aseguradora.
En caso de que estos servicios no generen IVA, la factura puede ser emitida a nombre del propio asegurado.
4. Otros Documentos que se te Solicitarán para el Pago de la Indemnización
Adicional a lo anterior mencionado, para el pago del reembolso de gastos médicos, es probable que también se soliciten una serie de documentos o comprobantes adicionales para la investigación y cálculo por parte de la aseguradora.
Para el reembolso de gastos médicos es probable que se te solicite:
- Original y copia de estudios con interpretación médica
- Copia de recetas médicas
- Carátula de la cuenta bancaria con la CLABE
- Comprobante de domicilio del asegurado
- Identificación oficial y documentos personales
- Póliza de seguro de gastos médicos mayores
- Actuaciones del Ministerio Público o autoridades (en caso de ser necesario)
¿Dónde Entregar la Documentación para el Reembolso?
Para que se te puedan reembolsar de forma rápida y efectiva tus gastos médicos, deberás presentar toda la documentación anteriormente mencionada junto con el formato de tu aseguradora directamente en ventanillas o por los medios digitales.
- En el primero de los casos, deberás acudir con los documentos de forma física a cualquiera de las sucursales de tu aseguradora, en donde serás atendido y se te indicará si hace falta algún comprobante o como es el siguiente proceso.
- Algunas otras empresas y procesos de reembolso de gastos médicos mayores tienen disponibles canales digitales para la solicitud. Esto puede ser por medio de sus plataformas online o por sus aplicaciones para dispositivos móviles.
- En estos medios tendrás la posibilidad de escanear y subir en PDF o en simples fotografías toda la documentación que se te solicita para el pago de tu reembolso de gastos médicos mayores.
Esto representa una clara ventaja para todos los usuarios, pues de esta manera te evitarás hacer el engorroso proceso presencial en las sucursales, además de que evitas movilizarte de forma innecesaria si te encuentras delicado de salud.
Además, también podrás darle seguimiento a todas las solicitudes en cuanto a la investigación que se encuentra haciendo la aseguradora, y recibir la respuesta de la solicitud por correo electrónico.
Reembolso en Línea
Algunas aseguradoras tienen la opción de hacer este trámite en línea, lo puedes revisar desde su sitio web. Si tiene la opción es muy sencillo el proceso.
- Da clic en la opción que diga “Reembolso en línea”
- Te pedirá llenar tus datos o identificarte
- Deberás subir en formato PDF los siguientes documentos: Solicitud de reembolso, informe médico, identificación oficial, facturas médicas a nombre del asegurado, recibos hospitalarios, interpretación de estudios de laboratorio y comprobante de domicilio.
- Cuando hayas cargado todos los documentos da clic en “Continuar” para validarlos.
- Se generará un folio (DCN) con el que detrás seguimiento al trámite.
Métodos de Reembolso
Existen diferentes métodos para recibir el reembolso de tu seguro de gastos médicos mayores, pero esto deberás de verlo con tu aseguradora. Entre los métodos que puedes elegir están:
- Transferencia electrónica
- Cheque
Autorización del Reembolso
A partir de que entregues toda la documentación completa para iniciar el trámite de reembolso de gastos médicos, aproximadamente recibirás respuesta en un plazo de 7 días (esto aplica para el reembolso de gastos médicos GNP o solicitud de reembolso de gastos médicos mayores AXA).
Pero no creas que por haber presentado tus documentos la aseguradora te pagará de inmediato, primero analizarán el caso. Sea cual sea el dictamen la aseguradora deberá notificarte por escrito.
Al finalizar la revisión por parte de la aseguradora, podrás obtener 3 respuestas diferentes:
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¿Qué Hacer si la Aseguradora Rechaza el Reembolso?
En caso de que la aseguradora califique como improcedente la solicitud, esta deberá especificar y argumentar con pruebas, los motivos por los cuales resulta inválida tu solicitud.
La aseguradora deberá habilitar canales de contacto telefónico y digital para el esclarecimiento de casos.
En caso de que no quedes conforme con la respuesta y consideres que no se están respetando tus derechos, puedes acudir a instancias como la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (CONDUSEF).
Esta institución cuenta con las facultades para ayudarte en caso de que no sean respetados tus derechos, asesorando y brindando defensa para la conciliación de los casos.
Reembolso por Aseguradora
- Reembolso de Gastos Médicos MAPFRE
- Reembolso de Gastos médicos GNP
- Reembolso de GMM Monterrey
- Reembolso de Gastos Médicos MetLife
