¿Qué cubre el Seguro de Gastos Médicos Mayores?
Muchas personas contratan un seguro pensando que cubre “todo”, desde una gripa hasta una cirugía estética, y se llevan una terrible sorpresa al momento de pagar. Para que eso no te pase, en Ahorra Seguros te explicamos sin tecnicismos qué cubre realmente tu póliza, cuáles son los tiempos de espera que nadie te menciona y qué gastos correrán siempre por tu cuenta.
Un Seguro de Gastos Médicos Mayores (SGMM) no es para gastos menores (medicinas de farmacia), es tu blindaje financiero para evitar la quiebra ante una enfermedad catastrófica o un accidente grave.
En Ahorra Seguros te contamos todo lo que necesitas saber para elegir la mejor opción según tu perfil y presupuesto.
Este artículo contiene:
¿Qué cubre el seguro de Gastos Médicos?
La cobertura principal se divide en 5 pilares. Si tu enfermedad o accidente supera el Deducible contratado, la aseguradora pagará:
- Gastos Hospitalarios: Renta de cuarto estándar, alimentos del paciente, derecho de sala de operaciones, terapia intensiva y material de curación.
- Honorarios Médicos: El pago al Cirujano, Anestesiólogo y Ayudantes (hasta el tope del tabulador contratado).
- Medicamentos: Solo los necesarios para tratar el padecimiento cubierto (dentro y fuera del hospital).
- Estudios de Diagnóstico: Rayos X, tomografías, análisis de sangre, resonancias, etc.
- Auxiliares: Ambulancia terrestre (y aérea en urgencias graves), enfermería a domicilio y rehabilitación física.
Periodo de Espera
Este es el punto más importante para no tener problemas. Al contratar, te cubren accidentes desde el primer día, pero para enfermedades costosas, debes tener cierta antigüedad:
- Día 1: Accidentes y urgencias médicas (apendicitis, infartos).
- Mes 10: Parto, cesárea y complicaciones del embarazo.
- 12 Meses: Padecimientos ginecológicos, insuficiencia venosa (várices), enfermedades de la columna, cálculos renales y vesícula.
- 24 Meses: Nariz y senos paranasales (sinusitis), hernias, cataratas, amígdalas y adenoides.
- 48 Meses: SIDA / VIH.
Ojo: Si te detectan piedras en la vesícula al mes 3 de tu seguro, NO te cubrirán, porque no cumpliste el año de espera.
¿Qué no cubre el Seguro?
Ninguna póliza tradicional en México te pagará por:
- Enfermedades Preexistentes: Padecimientos que ya tenías diagnosticados antes de contratar (salvo que la aseguradora los acepte por endoso).
- Estética: Cirugías plásticas, tratamientos capilares o de obesidad.
- Accidentes bajo sustancias: Si chocas y estás alcoholizado o drogado, el seguro se invalida.
- Autolesiones: Intentos de suicidio o lesiones provocadas intencionalmente.
- Check-ups: Estudios preventivos sin diagnóstico de enfermedad (aunque algunas pólizas regalan uno al año).
Deducible y Coaseguro
El seguro paga la mayoría, pero tú siempre participas con dos montos:
-
Deducible: Es la cantidad fija (ej. $15,000) que pagas para “abrir” el seguro. Si la enfermedad cuesta menos que esto, el seguro no entra.
-
Coaseguro: Es un porcentaje (ej. 10%) de lo que resta de la factura.
-
Tip de Experto: Busca una póliza con Tope de Coaseguro. Así, si la cuenta es de 5 millones, tú nunca pagarás más de (por ejemplo) $50,000 pesos de coaseguro.
-
Tu salud no espera, y tu bolsillo tampoco. Protege lo que más importa: ¿Cuánto cuesta el Seguro de Gastos Médicos Mayores?
Coberturas Adicionales
La mayoría de las aseguradoras (GNP, AXA, MetLife) te permiten agregar “Módulos” para mejorar tu protección:
- Emergencia en el Extranjero: Vital si sales de vacaciones. Te cubre hasta $100,000 USD fuera de México.
- Dental y Visión: Descuentos o tratamientos básicos dentales y ayuda para comprar lentes.
- Muerte Accidental: Una indemnización para tu familia si falleces en un accidente.
- Cero Deducible por Accidente: Si te accidentas, no pagas ni un peso de deducible.
¿Qué procedimientos cubre el seguro de gastos médicos mayores?
En realidad, puede cubrir muchos más servicios de los que imaginas. A continuación, te damos una lista con los más comunes.
Servicios que SÍ cubre (según el plan):
- Consultas médicas generales y con especialistas
- Estudios de laboratorio
- Medicamentos
- Hospitalización
- Cirugías
- Rehabilitación
- Ambulancias
- Enfermeras
- Atención a domicilio
- Psicólogos y psiquiatras
- Nutriólogos
- Tratamientos dentales (en caso de emergencia)
- Cirugías oftalmológicas
- Consultas preventivas
- Atención en el extranjero (en algunos planes)
Beneficios adicionales que puedes contratar
Además de lo básico, puedes personalizar tu seguro agregando cosas como:
- Atención psicológica
- Cirugías estéticas
- Terapias alternativas
- Cobertura en el extranjero
- Asistencia en el embarazo o parto
- Cobertura para tu pareja o hijos
Por lo tanto, antes de contratar:
- Compara opciones en un cotizador
- Revisa qué incluye cada plan
- Pregunta todo lo que no entiendas
En consecuencia, podrás tomar una decisión más informada y adecuada a tus necesidades.
Preguntas Frecuentes
Por defecto, la cobertura básica solo cubre emergencias por accidente que dañen dientes u ojos. Para limpiezas, lentes graduados o cirugías correctivas (láser), generalmente necesitas contratar una cobertura adicional o un plan dental/visión específico.
No en la póliza estándar. Deportes como motociclismo, paracaidismo, buceo o alpinismo suelen estar excluidos. Si los practicas, debes avisar a la aseguradora y pagar una 'extraprima' para que te cubran en esas actividades.
Sí, pero solo si derivan de una enfermedad o accidente cubierto por la póliza y tienes la receta médica. No cubre vitaminas, suplementos alimenticios ni medicinas para padecimientos menores que no superen el deducible.
La mayoría de las pólizas no cubren terapia psicológica de rutina. Solo suelen cubrir consultas psiquiátricas si son necesarias a consecuencia de una enfermedad grave cubierta (como cáncer o un accidente traumático), y suelen tener un límite de sesiones.
Solo si el costo del tratamiento supera tu Deducible contratado. Si tu deducible es de $15,000 pesos y curar la gripe cuesta $2,000, el seguro no paga. Este seguro está diseñado para gastos 'Mayores' que ponen en riesgo tu economía.
