Seguros de Salud e ISES ¿Sabes de qué hablamos?

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¿Sabes lo que es un seguro de salud?

Puede que no conozcas los seguros de Salud o que inclusive se escuchen como un término que confundas con los seguros de gastos médicos mayores.

Los seguros de gastos médicos son usados para sucesos inesperados tales como enfermedades o accidentes graves que puedan afectar tu economía al ser inesperadas

Pero existen características que distinguen un seguro de gastos médicos mayores de un seguro de salud.

El primero, está enfocado en cubrir los gastos producto de una enfermedad, o sea son correctivos, sin intervenir en el padecimiento del asegurado.

Mientras tanto, los seguros de salud tienen características preventivas y de restauración de la salud, además estos pueden intervenir en los padecimientos brindando recomendaciones para su pronta atención.

Los seguros de salud son seguros especializados en mantener la salud del asegurado brindándole beneficios que exceden los de un seguro de gastos médicos mayores.

Los seguros de salud pueden estar avalados como ISES, que son Instituciones de Seguros Especializadas en Salud, estas son las que tienen un enfoque médico preventivo para conservar la salud.

De igual manera deben de poder restaurar y rehabilitar la salud bajo los estándares requeridos y conseguir una autorización para funcionar bajo las reglamentaciones de las ISES

¿Qué son las ISES?

Las ISES, son las Instituciones de Salud en México que prestan estos servicios para garantizar los requerimientos de salud de forma directa, además de tener un factor preventivo, de conservación y recuperación de la salud.

Los servicios brindados por este tipo de instituciones funcionan con recursos propios o mediante terceros, pero ellos fungen como intermediarios con estos.

Contar con un Seguro de Salud es mucho más benéfico en muchos aspectos ya que el asegurado tendrá coberturas mucho más amplias y benéficas que con un Seguro de Gastos Médicos Mayores.

Las ISES son seguros transformados en sociedades, que bajo la autorización de la Secretaría de Salud y la Secretaría de Hacienda y Crédito Público, laboran con un reglamento establecido por ambas.

De igual manera siguen los estándares y reglamentos de la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, ya que siguen ofreciendo un seguro por lo tanto deben tener una regulación.

Las ISES avalan dos tipos de servicios:

  • Seguro de Salud
  • Seguro de Gastos Médicos

Cómo ya mencionamos una de las características de las ISES y los seguros de salud avalados como tal, es la de prevenir cualquier situación con el fin de poder conservar la salud, no sólo aquellas derivadas de un suceso fortuito o enfermedad que pueda surgir durante la vigencia de la póliza.

¿Cuáles son los requisitos de los seguros para poder tener reconocimiento como ISES?

Para que los seguros de salud sean reconocidos como instituciones pertenecientes al Ramo de la Salud, las Instituciones de Salud en México deben de tener los siguientes trámites:

  • Dictamen aprobatorio de la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas.
  • Entregar la ratificación de los servicios que ofrecen suscrita por un Contralor Médico
  • Estar certificados con la Certificación de Proveedores e Instrumentación de Programas
  • Tener la autorización de la de la Secretaría de Hacienda y Crédito Público
  • Contar con el dictamen de la Secretaría de Salud en el que se reconoce, cumple con todos los requisitos y lineamientos en el Ramo de la Salud.

Los Seguros de Salud que sean aprobados, deberán de presentar un informe cuatrimestral, en el cual se podrá verificar que estos mantienen las condiciones exigidas para poder seguir operando en el Ramo de Salud.

Este reporte deberá de ser presentado ante Contralores Médicos y así podrán verificar su desempeño y ver si el desempeño de estos es correcto.

Coberturas de los Seguros del Ramo de Salud que no tienen los Seguros de Gastos Médicos Mayores

Las compañías aseguradoras que cuentan con Seguros de Salud, tienen mayor cobertura, la cual no puede ser obtenida en las coberturas adicionales de un Seguro de Gastos Médicos Mayores convencional.

Los productos ofrecidos por este tipo de seguros son planes de salud integral a través de una red selecta de especialistas en la salud, en las cuales podemos encontrar los siguientes servicios:

  • Tratamiento de las enfermedades preexistentes
  • Atención telefónica médica 24 hrs
  • Cobertura de enfermedades preexistentes con tiempo de espera de 6 a 12 meses
  • Descuentos con especialistas pertenecientes a la red de la compañía
  • Maternidad, consultas de chequeo durante el tiempo de gestación, y cobertura de análisis y chequeo recurrente del recién nacido
  • Atención Médica preventiva a la familia
  • Detección temprana de enfermedades
  • Pruebas con base en factores de riesgo epidemiológico
  • Seguimiento en caso de enfermedades crónicas con control oportuno
  • Diagnóstico y tratamiento de enfermedades
  • Rehabilitación de enfermedades
  • Cobertura de medicamentos en consultas de chequeo

¿Cuál es la diferencia de un Seguros de Gastos Médicos a un Seguro de Salud?

Las diferencias entre ambos seguros son muy grandes, no sólo referente a su funcionamiento, sino en el tipo de coberturas que ofrecen.

Entre las más relevantes se encuentra la capacidad del primero de contar con recursos propios para la atención de sus asegurados o en caso contrario, el trato directo con terceros para ofrecerles la atención requerida.

En el caso de los seguros de gastos médicos el trato es con terceros, por lo tanto la atención no es directa y el asegurado debe de buscarla a través de la red de hospitales.

Si quieres saber cuál seguro se acomoda mejor a tus necesidades, te dejamos las diferencias entre ambos.

Seguros de Salud Seguro de Gastos Médicos
Ofrece servicios para monitorear y prevenir la salud, como consultas de chequeo o exámenes clínicos Brinda apoyo financiero para atención médica resultado de un accidente, enfermedad o urgencia médica
Tienes la posibilidad de hacer uso de tu seguro aún si no estas enfermo o no has sufrido un accidente, por lo tanto si necesitas un chequeo, el seguro te lo podrá proporcionar sin un diagnóstico definitivo Requiere de un diagnóstico definitivo y gastos que superen el deducible producto de un siniestro establecido en la póliza
Puede apoyarte en atención ambulatoria debido a un síntoma o signo para descubrir las causas que podrían estar alterando la salud Cubre sólo enfermedades o accidentes que requieran de hospitalización y los servicios brindados deben de estar estipulados en la póliza
Conserva y mantiene la salud del asegurado mediante programas de prevención Recupera la calidad de vida de los asegurados lo mejor posible a través de un protocolo médico establecido en la póliza

    ¿Qué tipo de coberturas me brindan los Seguros de Salud?

    Los seguros de salud cuentan con diversas coberturas adaptadas a las necesidades de los asegurados y enfocadas en la salud.

    Están son algunas de las coberturas con las que cuentan la mayoría de los Seguros de Salud:

    • Tratamientos para enfermedades preexistentes con periodo de espera
    • Servicios de diagnóstico (estudios de laboratorio, imagenología, etc.,)
    • Medicamentos
    • Gastos por insumos médicos
    • Honorarios Quirúrgicos (incluye honorarios de anestesiólogo)
    • Honorarios por Consultas Médicas
    • Honorarios de cuidados de enfermería fuera del hospital por 30 días
    • Gastos de hospitalización en cuarto estándar
    • Transfusiones de Sangre
    • Servicio de ambulancia aérea y terrestre
    • Aparatos ortopédicos y prótesis
    • Tratamientos de diálisis
    • Tratamiento psiquiátrico o psicológico
    • Maternidad (gestación y parto) por una suma superior a las demás aseguradoras, $35,000.00, de igual manera incluye al recién nacido dentro de la póliza los primeros 12 meses.

    Beneficios de los seguros de salud

    Al contar con un Seguro de Salud cuentas con múltiples beneficios que te ayudarán a tener la mejor atención:

    • Elaboración de citas telefónicas directamente con la aseguradora
    • Pagos directos en múltiples coberturas sin necesidad de deducible o coaseguro
    • Trato de enfermedades preexistentes sin tiempo de espera o con espera mínima
    • Chequeos cada determinado tiempo para asegurar tu salud
    • Consultas dentales dos veces al año y una limpieza dental
    • Consultas con especialistas
    • Pago directo de medicamentos

    Como te podrás dar cuenta los beneficios de este seguro te dan los mejores beneficios en favor de tu salud.

    ¿Qué compañías de seguros brindan seguros de salud ?

    Las compañías con seguros de salud autorizados en México son:

    • Salud Inbursa
    • Dentegra Seguros Dentales
    • Neo Salud Seguros
    • Vitamédica
    • Servicios Integrales de Salud Nova (SisNova)
    • Médica Integral GNP
    • General de Salud
    • Grupo Integral Seguros de Salud
    • Plan Seguro
    • AXA Salud
    • BBVA Bancomer Seguros Salud

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Daniel C.