¿Cómo Funciona el Seguro de Gastos Médicos Mayores?

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¿Cómo Funciona el Seguro de Gastos Médicos Mayores?

Al contratar un Seguro existen muchas dudas, el precio, la cobertura y sobre todo ¿cómo funciona? Esto sucede más con el seguro de Gastos Médicos Mayores, pues con el seguro de auto es muy obvio cómo se protege el vehículo, pero en el caso de los Gastos médicos sucede de manera diferente. Hoy aquí te resolvemos estas y demás dudas acerca de tu Seguro de Gastos Médicos Mayores.

El seguro de gastos médicos mayores se considera como una herramienta financiera cuya función es protegerte a ti y tu patrimonio  en caso de sufrir un accidente o enfermedad, por ello, es necesario saber la siguiente información.

Primero para saber cómo funciona el seguro de gastos médicos mayores (SGMM),  entendamos el objetivo principal, este es un contrato que ofrece la seguridad financiera en caso de necesitar cubrir los gastos de atención médica en  imprevistos o si surje una enfermedad. Este plan de protección es una inversión imprescindible para enfrentar cualquier eventualidad.

Un seguro de gastos médicos mayores funciona para cubrir los gastos de hospitalización con atención médica, intervenciones quirúrgicas, medicamentos y análisis clínicos, entre otros servicios profesionales. Esto dependerá de la compañía aseguradora y del plan que contrates. Esto es para ayudarte a garantizar tu bienestar y tu futuro, por esta razón es que te compartiremos los cuatro puntos clave con los que debes entender qué es el seguro y como funciona el seguro de gastos médicos mayores.

¿Cuál es el Objetivo  del SGMM?

Lo más importante que debes de tener claro a la hora de contratar un Seguro de Gastos Médicos Mayores es que este tipo de seguros no son preventivos y el hecho de goces de un excelente estado de salud no significa que no puedas beneficiarte de esta cobertura.

Tener un Seguro que cubra tus gastos médicos no impedirá que te enfermes, lo que hace un seguro es amortiguar el impacto económico que representa un gasto imprevisto causado por un siniestro, como con los autos, sucede os mismo con el SGMM o el seguro de vida.

Nadie quiere enfrentarse a estas situaciones, pero justamente por eso son imprevistos. Entonces, este tipo de seguros son más bien correctivos, lo que significa que te ayudarán una vez que el siniestro ya haya pasado.

Así que ya sabes, un seguro siempre será un respaldo financiero y su objetivo es que las familias puedan enfrentar los gastos económicos causados por cualquier tipo de siniestro.

El Funcionamiento del SGMM

sgmm

Como ya lo explicamos un Seguro de Gastos Médicos Mayores es un seguro correctivo, por lo que empezará a funcionar una vez que ocurra el siniestro.

Para ello:

  1. Debes de tener claro y haber contratado el seguro basandote en la suma asegurada que satisfaga tus necesidades pues existen sumas aseguradas limitadas e ilimitadas. Una vez elegida la suma (la cantidad que cubrirá el seguro) se establecerá la mensualidad que se debe de pagar por dicha protección.
  2. Ahora, en caso de siniestro, el seguro puede pagar la cuenta del hospital, medicamentos y demás si es que te atiendes en la red de hospitales del seguro. Estos hospitales los conoces al momento de contratar el seguro. O, está la opción de que en caso de que por algún motivo te quieras atender en otro hospital el seguro te pagará lo que hayas gastado.
  3. En caso de gastos más pequeños como medicamentos, consulta o algún gasto por el estilo el seguro te reembolsará tu gasto, evidentemente sólo puede ser presentando la factura.
  4. Ten presente que a la hora de hacer las cuentas deberás de tener el cuenta que tú pagarás un deducible y a veces un coaseguro, los porcentajes se estipulan en el contrato y van desde el 5% hasta el 20%.

 

Elemento de un Seguro de Gastos Médicos Mayores

Ahora que ya conoces cómo funciona tu seguro, debes de conocer los términos que vienen en tu póliza, esto te ayudará a comprender mejor cómo y porqué funciona así tu seguro, además que es muy importante que sepas qué es lo que estás pagando y que conozcas las exclusiones de tu seguro para evitar posibles malos entendidos.

  • Suma Asegurada: Ya comentamos brevemente que es la cantidad máxima de dinero que que el seguro cubrirá en cada accidente.
  • Deducible: Esto se maneja en todos los seguros y es el porcentaje que debe de pagar el cliente. Esta es una medida que se implementa para hacer responsables a los clientes y evitar fraudes.
  • Coaseguro: Este es otro porcentaje que debe de pagar el cliente y se suma al deducible, sí el cliente asegurado debe de cubrir dos montos de dinero de la cuenta total del siniestro. Puede parecer injusto, pero es la manera en que las aseguradoras evitan las malas prácticas de los clientes.
  • Círculo Médico: Estos son los médicos que están en convenio con la aseguradora y con los que te podrás atender como asegurado.
  • Preexistencias: Son los padecimientos que tenga el cliente y que debe de declarar antes de ser asegurado.
  • Exclusiones: Son todos los padecimientos y enfermedades que no incluye el seguro, ya sea que el cliente los tenga o no antes de contratar el seguro.

Coberturas Básicas de un Seguro de GMM

  • Consultas médicas
  • Pediatría
  • Ginecología
  • Médicos especialistas
  • Exámenes y análisis

Mitos Sobre Cómo Funciona el Seguro de Gastos Médicos Mayores.

“Es demasiado caro”, no lo necesito, es muy complicado contratar, etc. al momento de querer contratar un seguro de gastos médicos mayores, pero de ello existen grandes confusiones y malentendidos que alejan a las personas de contratarlo.

 

Mito 1: Creer que estás saludable y en forma, por ello no necesitas contratar un seguro. Hacer ejercicio ayuda y mejora tu salud para prolongar tu esperanza de vida, pero no significa que jamás te ocurrirá una lesión o que estás exento de sufrir algún accidente o emergencia médica. Además recordemos que justamente los seguros tienen la función de cubrir los imprevistos, todo aquello que no contemplamos. Estos seguros son muy útiles para situaciones como cáncer, embarazo o cirugias importantes.
Mito 2: Ya tengo el seguro social, por ello no necesito contratar un seguro de gastos médicos mayores. A través de la Ley Federal del Trabajo, las empresas están obligadas a proporcionar la seguridad social a los colaboradores de instituciones como el IMSS y el ISSSTE, esto ofrece un servicio médico completo. Sin embargo, en la actualidad y hoy por hoy, el seguro de gastos médicos mayores es una forma primordial para tu bienestar más allá del seguro social, lo que principalmente tienes es mayor libertad de elección, desde el hospital hasta el médico que cuidará tu salud, con atención médica inmediata.
Mito 3: Los costos del seguro médico privado superan los beneficios: Esto es un mito muy grande pues las ventajas y los beneficios van en proporción a sus costos, cuentas con beneficios como: Asistencia telefónica las 24 horas, atención de urgencias médicas en hospitales privados, reembolso total o parcial de tus consultas y estudios con especialistas, entre otros beneficios.
Mito 4: Un seguro de Gastos Médicos Mayores es demasiado caro. En el mercado asegurador se desea combatir esta idea, pues no es un gasto sino una inversión, al contratarlo debes pensar que el costo de una enfermedad o accidente, se tiene que pagar gastos de hospitalización, medicamentos, consultas, ambulancias, etc. Con el seguro de gastos médicos, la mayoría de los gastos que surjan de accidentes y/o enfermedades.
Mito 5: La póliza es muy compleja y difícil de entender: Esto no es en realidad un mito, ya que muchas personas se sienten intimidadas por la cantidad de información uy el lenguaje complejo que maneja una póliza, pero eso no significa que uno como cliente no puede saber o que  está contratando, ya que las aseguradoras y los agentes de seguros tienen el trabajo de explicar en un lenguaje que entiendan todos.
Mito 6: El seguro se contrata una sola vez y no debemos actualizarlo. A medida que los días pasan y tu estilo de vida cambia, de igual manera evolucionan las necesidades de salud, no es lo mismo que seas soltero, casado , tener hijos o estés disfrutando de la jubilación. Vale la pena revisar tu cobertura de vez en cuando y si tu situación cambia. La mejor idea es que le platiques a tu agente de seguro para que logres descubrir las opciones nuevas que pueden ofrecerte.

 

Algo que debes recordar es que uno nunca puede predecir en qué momento se enfermará o cuando tendrás un accidente pero un seguro de gastos médicos mayores te debe dar la tranquilidad, con la que puedes saber que estás protegido ante cualquier circunstancia.

Exclusiones del Seguro de Gastos Médicos

como funciona el seguro de gastos medicos mayores

Si bien es cierto que el objetivo de las aseguradoras es proteger tu economía no deja de ser un negocio y por eso existen las exclusiones en el contrato de una póliza, porque existen casos en los que un sujeto representa más una pérdida que una ganancia.Recordemos que el costo de un seguro depende de la vulnerabilidad del asegurado y si ésta es muy alta entonces la aseguradora puede abstenerse de asegurarte.

La mayoría de las exclusiones se dan cuando:

  • Se trabaja en el servicio militar
  • En aviación
  • Actos delictivos internacionales
  • Conducción de motocicletas
  • Deportista profesional
  • Actos de guerra
  • Trabajo con contaminación o radiación

Conoce tu Seguro de Gastos Médicos Mayores

Cuando contratas una póliza lo que más te preocupa tal vez sea el costo y en veces el saber como funciona el seguro de gastos médicos mayores, la finalidad primordial de contratarlo es para protegernos y recibir apoyo en los momentos más difíciles en los que se compromete nuestra salud.

En caso de que tu atención o tratamiento médico sea programado; cuando esto ocurre, al programar con tu médico alguna cirugía o tratamiento en este se incluyen los traslados de cirugías ambulatorias con una estancia menor a 24 horas en el hospital eres parte de los siguientes beneficios:

  • Puedes conocer con anticipación si el tratamiento está o no cubierto por la póliza con base en el contrato.
  • No se desembolsará ningún gasto procedente, ya que el seguro paga directamente al hospital con el que tiene el convenio y a los especialistas que te den la atención del círculo médico.
  • Solamente se quedarán a cargo del deducible y el coaseguro, esto acuerdo a las políticas de cada seguro y su aplicación de los mismos, así como de los gastos personales.

1.- Requisitos Personales necesarios:

  • Informe Médico el cual se debe llenar por cada médico tratante el mismo deberá ser actualizado cada 6 meses igual que las recetas médicas.
  • Llenar el formato de aviso de accidentes o enfermedad o programación de cirugía.
  • Debes realizarte estudios de laboratorio.
  • Datos del equipo médico quirúrgico como nombre, RFC y teléfono donde se puede localizar.
  • Se debe contar con el presupuesto desglosado por parte de cada integrante del equipo médico.
  • Se debe indicar claramente el número de sesiones con el que consta el tratamiento médico o el tratamiento quirúrgico.

2.- Debes entregar la documentación completa:

  • Al menos con 5 días hábiles de anticipación al tratamiento o cirugía en la Oficina de Servicio más cercana a tu casa o del domicilio registrado, o de los Centros de Atención Asegurados en los principales hospitales.
  • Al entregarla, se te asignará un número de folio y un comprobante con la fecha de respuesta a tu solicitud.

3.-Médico no perteneciente a la red de médicos u hospitales de tu aseguradora:

  • En caso de que el médico que prefieras no sea parte de la red convenio de tu aseguradora, deberás pagar directamente los honorarios médicos y posterior a ello se te podrán reembolsar por parte de tu compañia de seguro médico de acuerdo a las condiciones y límites de la póliza que contrataste.

4.- Entrega de Carta o pase de entrada:

  • Cuando la solicitud es aprobada, se le entrega al asegurado una carta de pase esto ocurre los 5 días hábiles después de haber entregado la documentación correspondiente, en caso contrario se le entregará una carta con el motivo del rechazo de la solicitud.

5.- Ingreso:

  • Una vez que tengas la carta pase en el hospital el día que ingrese debes ir con: original para el departamento de admisión, con una copia para tu médico o caja de médico y debes conservar una copia para cualquier aclaración.

Devolución en el Seguro de GMM?

Este solo puede ser aplicado en caso de que hayas pagado de manera directa a los prestadores de servicios médicos o farmacia para cubrir gastos originados por una enfermedad o accidente cubierto en tu póliza. Si lo que quieres es que te resuelvan de manera efectiva debes cumplir con lo siguiente.

Debes contar con los siguientes requisitos necesarios:

Deberás presentar los comprobantes de pago a nombre del asegurador afectado o titular estos deben ser originales, como las facturas del hospital, recibos de honorarios médicos los que incluyen cédula profesional o notas de farmacia sustentadas con una receta, estudios de laboratorio con interpretación médica, hospital y ambulancia.

  • Informe médico: el cual debe ser actualizado con un periodo máximo de 6 meses y formato de aviso de accidente o enfermedad llenados y firmados por el titular y el médico tratante.

Para que puedas solicitar el reembolso por terapias de rehabilitación y/o servicio de enfermería hay que presentar las bitácoras de servicio, en las que debe venir el nombre del asegurado, el número de póliza, el diagnóstico y nombre del proveedor que te da el servicio.

Si estuviste hospitalizado, solicita a tu médico una copia de tu expediente clínico.

En caso de que haya una intervención de autoridades legales, también se debe presentar el Acta del Ministerio Público.

  • Reporte Hospitalario:

Si ocupaste atención médica de manera imprevista o no pudiste programarla, entonces puedes reportar el riego en el hospital, mismo que debe estar en convenio con tu compañía aseguradora, para que puedas obtener el beneficio del pago directo, este modo opera únicamente en estancias mayores a las 24 horas.

Requisitos necesarios:

  • Tarjeta de identificación como asegurado.
  • Identificación oficial con fotografía.

 

Ahora que ya sabes como funciona el seguro de gastos médicos mayores, no tienes pretextos sobre si debes o no contratar un seguro y si ya lo tienes esperamos tus dudas hayan sido aclaradas.

Para conocer más sobre los términos y condiciones de este tipo de seguros puedes consultar a la página oficial de la AMIS.

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Nadia Luévano